What a secret! 心臟節律器導線拔除後產生肺動脈栓塞

星期六一直是我的靜脈曲張手術日
從以前一個禮拜六開刀日一次排五六個病人
到後來自我節制一日不過三為限

開完三台不同作法的靜脈曲張手術
才中午十二點多
正想著選個好地方吃飯
加護病房的病人因為拔除心臟節律器導線造成肺栓塞呼吸困難使用了三四天的正壓呼吸
結果導致支氣管分泌物太過黏稠氣道阻塞
有兩片肺葉塌陷了
已經插管一天使用高單位呼吸道末端正壓輔助
必須使用100%純氧
動脈血氧還是不到80mmHg
讓我覺得在不做點什麼
到後來只能求助葉克膜等著宣布肺臟損壞多器官衰竭...

肺栓塞發生在許多醫療狀況中
從靜脈曲張手術忘記先綁掉大隱靜脈與股靜脈交接口就拿著不銹鋼絲在血管中
反覆前進後退
就可以產生嚴重肺栓塞
將血管中產生的血塊推進肺動脈中
更多發生在內外科做洗腎廔管血栓清除的時候
有時我們會將廔管靜脈瘤中的少量殘餘血塊用氣球擊碎讓他飄進肺臟血管中
等著身體的自我血栓溶解機制將這些少量血塊融化

可是一個月三五十台血栓清除手術
久久就會有病人因為肺栓塞喘不過氣跑來急診掛號
總是要住院使用高單位肝素氧氣治療幾天才能過關

所以臨床上的肺動脈栓塞
嚴重程度差距甚大
有人是subtle 症狀輕微或者根本是subclinical 有栓塞事實卻沒症狀
這個加護病房的病人
原本可能只需插管治療幾天等肺動脈血栓溶解或者急性肺動脈高壓藥物治療控制
就可能過關
卻因為堅持不插管
長時間使用未潮濕化的正壓性氧氣面罩
造成濃痰卡住氣道
肺塌陷可能併發肺感染
肺血管加上肺氣道的雙重問題
讓病人的呼吸器氧氣濃度從原本的30%一下子必須調升到100%
眼看就要達到非植入葉克膜不可的標準了

我萬分沈重地告知眾多家屬病人的狀況
後悔沒有堅持讓病人早一點插管
也後悔肺栓塞治療我選擇跟著大多數前輩醫師的腳步採取保守藥物治療
我在醫院待了十四年了
除了做過一例因為開放性動脈導管栓子掉落右側肺動脈的肺動脈異物清除之外
我們死了好幾個嚴重肺栓塞
總是來不及手術
病人就陷入嚴重缺氧休克急性右心衰竭的惡性循環中
無法挽回了
即使使用葉克膜印象中還是眼睜睜看著好幾個病人陷入休克煉獄

家屬幾乎沒有太多考慮
馬上絕大多數的人認為應該開刀進去看看肺動脈血栓能不能拿掉
即使一大堆醫院前輩專家大家還是搞不懂
到底拔除心臟節律器導線後造成的肺栓塞我們真的可以清除嗎????

手術很快在體外循環師聯絡好了之後開始
我每次以骨鋸打開病人胸骨時
總會聯想到心臟外科醫師的無血無淚
幾乎跟" 生命中不可承受的輕" 裡面男主角邊哼著古典樂邊用GiGi saw一點一點鋸開
病人頭骨一樣冷靜
即使這個病人手術前家屬及主治醫師是多麼慎重考慮開刀的利弊得失

等待體外循環師裝設機器
我先用血管束帶兩頭勒起打開病人無名靜脈
輕鬆拿掉兩條斷裂的導線
導線的外包不銹鋼線圈有些地方脫落
更恐怖的是無名靜脈裡面充滿著鈣化有如石塊般的陳舊血塊以及纖維質
我仔細的一一清除
知道以前這類病人在拔除心臟節律器導管過程恐怕多少都有一些這類血管內異物產生剝落掉入
肺動脈中
才知道以前為什麼心臟內科主任老是找我們外科負責拔這些陳舊導線而不自己動手

原來以前這些動作就是伴雜著這個沒有人清楚告知的風險
我們卻總以為在X 光透視屏下拔掉導線
沒什麼困難
只要不弄破心臟就可以了

清除完無名靜脈中的血管雜質我用補片修補血管
然後開始體外循環讓心臟停止跳動
開始打開右側肺動脈
開始尋寶
我幾乎分出右側肺動脈主幹上的上中下肺葉血管分支
一個個以鑷子還有大小不同的血栓清除導管進去查探有無導線外圈的金屬包膜或者崩落的
血管內鈣化假性內膜
沒有一絲蹤影
好像這些血管內異物或者血栓都掉入更深層的肺動脈第二分支以後的小分支中了
很難目視移除
我不放棄的一再地做清除動作
也以最細的抽吸管進去每一個血管分支開口查探
在第一劑心臟麻痺液效果消退之前
我只好放棄右側肺動脈尋找血栓或任何異物
打開左側肺動脈
做著一樣沒有結果的徹底搜索

心情沮喪的縫合兩側肺動脈
才知道為什麼在近代的醫學論文中幾乎很難再找到開刀移除肺動脈血栓異物的文章
因為目視下的肺動脈開口比肝內膽管還要複雜
除非栓子掉在近端肺動脈附近
根本外科醫師撈不到任何東西

我心情忐忑的希望病人可以順利移除體外循環機
否則可能要帶著葉克膜出去面對一大群焦急的家屬
奇蹟似的病人的血氧濃度比開刀前好得太多了
原本打不起來的潮氣容量增加了
肺動脈壓力從六十多降至四十多
氧氣有突破130-140mmHg 了

結局竟然是外科醫師禁不住家屬孤注一擲的要求
打開肺動脈
發現肺動脈血栓已經是外科醫師清除不掉的地方
縫好血管
幾乎沒做什麼事情
病人的氧氣交換莫名其妙的改善了

我萬分不解的出去跟家屬說明開刀中的狀況
只能猜想病人因為麻醉中我們努力的清除許多卡在呼吸道中的濃痰
我們使用高潮氣量低末端正壓呼吸壓力的呼吸器設定似乎幫忙打開一部份已經塌陷的氣道
我們擺了兩邊的肋膜腔胸管
多少有一點幫助

看著病人在加護病房氧氣從原本的100%手術後調降到50%
咦
難道將垂死病人推進開刀房中跟麻醉科醫師專心一意的希望病人改善氧合
還有一大群家屬的焦急祈禱
還有我們手術房內一向神奇具有止血殺菌功效的超級無影燈
讓病人在開了一個沒做什麼的手術後改善了臨床狀況
這是團體意志力嗎????
What A Secret!

我愛primacor: 第三線強心劑

最近連續幾個患者因為使用了第三線的強心劑primacor/ Milrinone 轉危為安
連重新做主動脈剝離手術心臟打停兩次心臟腫脹不敢關胸骨的患者
都因為primacor 這個藥
病人的尿量好了
血壓正常了
心臟消腫了
一切穩定了
讓我想起六七年前的經驗
那是幫一位台X護士的父親開冠狀動脈繞道手術的狀況
他是個內科急診診斷出來的急性左心室前壁心肌梗塞合併左前降枝及左迴旋枝血管
多處嚴重冠狀動脈狹窄
以及右冠狀動脈慢性阻塞還有左主動脈主支60%狹窄的病人
心肌梗塞發作前病人先是莫名發燒了兩天
等到胸悶胸痛呼吸不過來
送來急診已經發現已是確定心肌梗塞還合併急性肺水腫了
內科迅速做了導管確定也擺上主動脈氣球幫浦
我原本希望內科跟以往一樣
盡量先用導管處理左前降枝問題的血管先
等病人穩定一些
再考慮做其他血管的繞道手術
可是家屬卻找到他們醫院的心臟外科醫師看了片子
決定應該盡快直接做冠狀動脈繞道手術才對

我解釋好可能病人敗血症時又執行開心手術的風險
雖然心裡擔心著病人39度的高燒可能或造成手術後相當嚴重的術後照護問題
可是家屬已經決議如此
內科醫師樂得丟下燙手山芋
我只好打了兩支廣效型的抗生素
直接將病人從從心導管室推進開刀房做四條血管的冠狀動脈繞道手術

手術很順利也很快完成手術
可是手術全程幾乎要使用非常高劑量的levophed 升壓劑來維持血壓
雖然我一開始順從家屬的意見希望盡量使用不停跳手術來處理
心包膜打開心臟試著一扳
血壓幾乎一直線
只好擺上體外循環先不停跳接完左前降枝
再將心臟完全打停
做心臟下面以及後面側面的三條血管吻合
然後在盡量減低心臟缺氧時間的狀況下
先放開主動脈夾
讓心臟跳回來
再使用眼鏡蛇主動脈夾
做近端血管的吻合

即使如此用心計較的保護心臟
體外循環的移除還是非常困難
病人幾乎是在敗血性休克最嚴重的時候一邊開心臟一邊做敗血性休克的急救
我非常後悔沒辦法說服家屬先穩定病人再開心臟手術

心臟跳回來幾乎有兩個多小時
總算在一大堆強心劑升壓劑的作用下勉強讓血壓及心臟輸出量足夠
總算成功移除體外循環機
送到加護病房觀察

第一天晚上
我們加護病房的學弟幾乎半個小時一兩通電話的跟我報告病人狀況
一下子血壓掉
一下子心臟輸出量不夠
一下子中央靜脈混合血氧不足
一下子尿少
一下子燒到40度
一下子代謝性酸中毒
一下子心率不整
一下子主動脈氣球幫浦亂叫一通

我乾脆跑到加護病房
要了一把椅子
就在病人的床前調整藥量以及輸液處理動脈血的異常還有修理那個該死的最會亂叫的亞X   IABP機器
我一共用了三種強心劑一個升壓藥
病人的心臟輸出量還是明顯不足
一個七十多公斤的人
心臟輸出量只有每分鐘3公升在沒發燒的病人都顯得不足了
更何況是發高燒的病人

我已經通知值班的體外循環技師準備葉克膜打算如果我再使用第三線的強心劑無效
馬上放置葉克膜
即使賭上讓家屬覺得我們開心手術的水準太差心肌功能無法立即挽救
還是以病人安全為先

我補足病人的血管內體液
生怕這個藥一滴血壓馬上下降到無法想像的地步
我從primacor loading 開始便一直盯著監視器仔細觀看病人的變化
還貼好體外電擊器的貼片以防萬一
天知道這個藥我們當時只用在肺高壓的小兒開心手術患者身上以及末期瓣膜疾病使用一氧化氮
還很差的病人
神奇的效果半個小時不到馬上顯現
病人的心跳雖然明顯的上升還合併著令人不安時常出現的心房早期收縮
病人的心輸出量從原先的2.8-3.0L/min 一下子升到了4.5-5L/min
不用作心臟超音波也知道
病人的左心室收縮擠血的功能已經在藥物作用下明顯增強了

loading 完藥, 將藥量調整成廠商建議的0.375ug/kg/min
病人的心房早期收縮頻率沒有那麼高了
心率從130多下
下降到110下左右
我還是給了預防性的amiodarone 防止惡性心率不整發生
病人的二線強心劑包含腎上腺素都慢慢調低下來了

我又在旁邊看了兩個鐘頭直到半夜兩點多
總算可以打開樓梯間掃地阿姨的躺椅不管值班住院醫師無法理解的眼光
安心的呼呼大睡了一整晚
沒有再有心輸出量不足的問題了...
病人後來恢復很慢
primacor 一直用了五天才移除
心臟功能恢復了
病人卻一直拔管失敗轉到內科呼吸照護病房了

之後
對於使用第二線強心劑dobutamine 治療無效血壓還不錯可是心臟功能爆爛的病人
我幾乎習慣性的請小姐滴注primacor
很神奇的是許多使用腎上腺素仍無法有效提高心輸出量的患者
使用了這個藥
幾乎都有神奇功效

我用了幾年的感覺似乎他與pitressin 都有一個神奇功效
就是即使病人代謝性酸中毒下還能增加心臟收縮力
只是病人如果血壓不高或者可能發作惡性心率不整的患者
使用這個藥就要特別當心
我現在傾向於不loading 直接靜脈滴注可能先0.5ug/kg/min 半個小時後再調回
0.375ug/kg/min
病人幾乎都沒有血壓下降的問題

當然檢討起來如果以我們目前的處理經驗回去看這個六七年前的病例
我一定會讓病人帶著葉克膜出來加護病房
就跟後來我們又救了兩個一模一樣心肌梗塞前敗血性休克的患者處理一樣
不再相信使用強心藥物硬ㄍ一ㄥ對病人有任何好處了
至少開完刀
我需要一個暢快的睡眠準備下一場戰爭

無獨有偶
上次麻醉科邀請日本一位心臟血管外科的副教授來醫院演講
sindex 這個新一代的強心劑
會中我注意到他們醫院開心手術的患者術後一律使用primacor 當作第二線強心劑
我當場提出問題交換了彼此的經驗
因為我覺得根本沒有這麼多病人需要常規性的使用這個藥
我一直覺得小兒心臟外科根本就是神經才會將這個藥用在每一個開心手術的病人身上
老是搞得病人心跳快到一個不行
好像沒用病人就會死掉一樣
結果怎麼可能他們醫院也這麼用在成人心臟手術患者身上
他的回答我已經忘記了大抵是這是他們開心手術的常規
好像教授就一直這麼用
沒人懷疑過
讓我有種不知是惺惺相惜還是暴殄天物還是蕭規曹隨的感覺
哈
原來日本的心臟外科早就有前輩將這個藥當作開心手術的常備良藥
我還喜孜孜的自滿於自己偷偷用在開心手術前後心臟爆爛的病人身上得到的優良效果
唉
看來我們不能老是依靠前輩教我們所有學問
還是要自己多念念論文多看書....

主動脈瓣修補大失敗

還好今天結束健身房每日70分鐘的運動
洗個澡早早就上床睡覺了
半夜三點接到急診室的電話
當然又是我們心臟外科值班最多的急診手術
急性主動脈剝離
我覺得精神飽滿不太有半夜被吵醒的那種慢性疲累

打開電腦連上醫院網路看了已經上傳主機的病人電腦斷層片確定真的是必須緊急開刀的A型主動脈剝離
我已經穿好衣服使用咖啡機沖泡每天早上一定要喝的咖啡了
當然我也沒忘記幫忙將每天早上老婆要喝的latte
擺在保溫罐中
半夜咖啡機的自動磨豆聲音應該吵醒一堆鄰居了吧
不過我想許多鄰居連同警衛早就已經適應我們這個住滿了外科婦產科小兒科心臟科消化內科醫師
半夜值班出門的怪習慣了吧
我隔壁鄰居每天天未亮夫妻兩個就出門運動
我從沒在白天碰過他們
只有在值班出門的黑夜裡跟他們打過招呼
嘻
就是一個怪社區...

 病人抱怨先是劇烈胸痛一下子跑到背部
在急診室轉院來開刀的時候就痛到肚子了
我們幾乎可以從她的敘述中知道剝離的內磨破裂處一定先在上升主動脈
然後一路蔓延下來
有些影響到供應腹部臟器的重要分支動脈

雖然缺血性腸壞死時常肚子的理學檢查要到很晚期才會有問題
我還是試著壓著她的肚子
沒有明顯反彈痛
察看她的血中乳酸值
看看有無不正常升高

病人麻醉下去
麻醉科學妹馬上熟門熟路地做好經食道心臟超音波
除了看到漲得老大的上升主動脈之外
還發現病人有嚴重的主動脈瓣逆流
強烈的血柱射到左心室的後壁
我想著是否病人必須做班氏手術
還是可以做個簡單的主動脈環狀部懸吊手術就可以過關

等到體外循環開始
心臟停下來
我打開主動脈
看清楚主動脈破裂的地方
以及檢查主動脈瓣膜
明顯的瓣膜脫垂有兩片瓣膜明顯過大還有瓣膜閉合的地方明顯鈣化退縮的現象
其中靠近左側冠狀動脈的那一瓣還裂成一鬚一鬚的樣子
我很懷疑如果我沒有修整這個主動脈瓣膜
病人做完主動脈剝離手術還是會很快必須做瓣膜置換手術

我決定模仿Mayo clinics 的作法
開始做這三個主動脈瓣膜葉片的修理
將葉片靠近
將多餘的部分做縐折整型
也將三個葉片交連的地方做交連整型

整理過的葉片好像閉合的狀況比原來未修整前好得太多了
倒水在瓣膜上好幾分鐘也沒減少表示閉合還不錯
只是閉合面積還是未達標準
我想病人的年紀超過七十歲了
如果能把嚴重的主動脈瓣膜逆流修整成中度或是更棒的輕度主動脈瓣逆流撐個五年十年也不錯了

懷抱著希望
我迅速的開完主動脈置換手術
一放開主動脈
我就覺得不對勁了
左心室迅速鼓漲起來
肺動脈變得堅硬無比
表示主動脈瓣膜修整過還是無法對抗主動脈的壓力
漏了許多的血衝擊到左心室中
造成左心室鼓漲
嚴重肺高壓

我想這下子不做班氏手術都不行了
沒想到心臟很快開始收縮
明顯的左心室在我擺了一條引流管之後
不再鼓漲肺動脈也恢復柔軟
肺壓力只有20出頭血壓就可以維持90左右了

病人可能因為原本就有的主動脈瓣膜閉鎖不全
在心臟恢復收縮之後
竟然自己恢復強大代償功能了

我們一群人下來休息
我請麻醉科值班醫師看了一下食道超音波
果然主動脈瓣膜逆流變得輕了許多
逆流的血流大約衝到二尖瓣前葉的一半
大約只有中等程度的逆流
雖然不滿意
可是看到病人穩定的心臟功能
我想應該可以過關

沒想到停掉體外循環機病人的心臟自己做工不到一個小時就已經接到總醫師的電話
病人的血壓下降心跳亂跳
一下子血壓就變成一直線了

我趕緊交代總醫師開始心臟按摩電擊並重新開動體外循環機 ( 還好動靜脈管都還未移除 )
我衝到手術室再一次看食道心臟超音波
赫然發現
急救後的病人的主動脈逆流明顯變大左心室收縮無力而且非常鼓漲
另外還發現新產生的二尖瓣逆流

我立刻決定再讓心臟停止
立刻加做主動脈瓣膜的置換或者將主動脈根部連同瓣膜一起換掉的班氏手術
不能再讓病人留一個未解決的心臟問題到加護病房去

很幸運的是
病人原本的升主動脈很大超過45毫米
我一開始使用三十毫米的人工血管來做置換手術非常剛好
病人的主動脈根部還算健康
心臟跳回來時我特別留意
沒有漲大或者持續存在的假腔
我可以輕易的塞進一個夠大的主動脈瓣膜沒有卡在我們使用的鐵氟龍墊圈
只需單單做主動脈瓣膜置換手術不需要做班氏手術

果然
我只用了十二針就縫好病人明顯擴大的的瓣膜
快速的縫回切開2/3的人工血管根部
整個過程不到半個小時
比起重做班氏手術快得多了
再次做的食道心臟超音波沒有發現一絲瓣膜旁的血液滲漏
證明跑到振X的學弟說得對
縫得平均比縫得密密麻麻來得重要...

接下來的止血工作
幾乎是個夢魘
主動脈的根部無論如何還是剝離過的血管
任何不當的拉扯補針就可以在原本的假腔中製造出無法縫合止血的大量針孔流血
甚至必須還要重做班氏手術才能過關
切開的人工血管雖然沒有太大張力就縫起來了
可是針孔幾乎瘋狂出血無法收拾
我們在開刀房輸了許多血塞了許多止血棉
最後還是要靠塞了許多紗布強迫壓住不斷滲血的主動脈根部縫合處
勉強使用血液回收設備
簡單的用一塊塑膠布蓋住病人的傷口
送到加護病房等止血

過了一夜總算出血稍停
病人的心臟功能明顯變佳心臟也消腫了
我想再等一天就可以拿掉紗布檢查主動脈根部的假腔有無順利血栓閉合
也可以將胸骨縫合起來減少滲血...
希望病人可以慢慢度過難關..

檢討起來
如果一開始打定主意只做瓣膜置換以及上升主動脈置換 ( Wheat procedure )
不做班氏手術( Bentall's procedure ) 也不做主動脈瓣膜葉片修補
病人可能恢復得更快更好
想到目前為止我做的瓣膜修補
這已經失敗第二次了
看來
退化太嚴重的主動脈瓣膜修補可能還是個冒險的主意
我還是保留這項技術只用在主動脈環狀部擴大以及較輕微單一葉片脫垂的的患者吧
我的臨場反應
還需鍛鍊鍛鍊
....

PS: 病人還是順利在手術十天後出院了
唯一的後遺症是付不起六七萬元的醫療費用
需要醫院社工組大力幫忙一下
如果手術更快一些
一次就成功
可能可以省下加護病房兩三天吧
那麼就又可以少繳三五千元
可能還是小有幫助...

心臟腫瘤

每年總有幾個心臟腫瘤病人因為莫名的胸痛喘不過氣有時候是突然中風或者聽到怪異的心臟雜音
在內科被診斷出這種常見的良性心臟腫瘤

初聽到心臟內有一個腫瘤
病人幾乎都快被嚇暈過去
其實比起其他少見的惡性腫瘤轉移到心臟內或是其他更少見的原發性心臟良性惡性腫瘤
這種常常在超音波檢查時幾乎就可以斷定絕對是
由病人的心房中隔長出來的良性黏液瘤myxoma
我們醫院多半在病人左心房發現
這十多年來我只遇過一個右心房的黏液瘤
比起書上說的15% 還少得多
手術的預後相當的好
即使因為二尖瓣膜損壞必須將瓣膜一起處理掉
手術還是非常簡單

手術開始
必須做好可能必須同時打開病人左右心房的準備
一般我們使用上下腔靜脈插管
當然在右心房腫瘤的病例
我們則採取只有上腔靜脈插管或者還加上肺動脈插管
防止插管的動作將這種有如一陀糨糊般的腫瘤弄出碎片掉到肺循環或者體循環中

雖然書上建議使用由右上肺靜脈垂直雙心房切口來處理這種多數由心房中隔長出的心臟腫瘤
在我們醫院
則幾乎採用傳統心臟停止後將右心房斜向切開然後心房中隔小心切開的策略
重點就是在盡量不切到腫瘤以及腫瘤的附著處的狀態下將心房中隔切開足夠的長度完整拿出腫瘤出來
我往往選擇在卵圓孔的右下緣比較有機會不會剛好切到腫瘤附著點stalk

開了好幾次心臟腫瘤
我們科已經準備了各式各樣大小從五金行買來的不銹鋼調羹
方便我們在小切口的狀態下不要弄破腫瘤薄薄外皮的小心翼翼
"捧出" 整個腫瘤
這種可以完整拿出腫瘤的技術不要掉下一點碎片就要有一點練習
首先要估計腫瘤可能的小心的附著點stalk
然後將腫瘤的free wall 從左側心房以手指頭或者調羹挖出來擺在右心房這一側
千萬不要將腫瘤擺在左心房那一邊就想要簡單的切掉stalk
可能會造成腫瘤碎片的產生
然後開始仔細清楚的觀察腫瘤附著在心房中隔的地方
切掉連同stalk 邊緣約5-8毫米安全距離的心房中隔肌肉
就可以簡單的將這個切開的心房中隔直接縫合起來或者補一片人工鐵氟龍或者達克龍補片

由於心房中隔肌肉在這種病人時常變得非常厚
縫合心房中隔時必須小心讓左心房側必須維持心臟內皮平滑完整不要讓肌肉組織或者脂肪組織
暴露在左心房那一邊
以免術後產生血塊造成中風的遺憾

簡單的手術也有時候會產生一些併發症
尤其病人可能術前就有嚴重的慢性肺動脈高壓
時常手術完成後仍可觀察到肺動脈壓力居高不下
必須使用藥物治療好幾天才會慢慢恢復正常

手術後的中風我們倒還沒有發生過
總是開刀小心注意每一個步驟才可以放心

看到漸漸衰敗的心臟功能...瓣膜功能缺損拖著不開刀就會進展成嚴重心臟衰竭

十出頭歲老闆
兩年前因為偶爾喘不過氣
跑來心臟內科門診
馬上因為頸動脈噴張以及大聲的收縮期雜音
被診斷出來有嚴重主動脈狹窄

病人的心臟功能非常不錯
左心室射出功率跟正常人一樣好量起來高達80%
可是左心室有一點擴大
左心室收縮期直徑約有將近四公分
左心室舒張期直徑約有5.1公分
嚴重的主動脈瓣狹窄在超音波下可以看出來是個先天雙瓣式主動脈瓣
可以解釋他年紀不到70歲就有嚴重只剩下正常不到四到六分之一面積只剩下0.5公分平方
的主動脈瓣開口

病人在使用鈣離子阻斷劑成功的降低心率後
成功的脫離心臟衰竭變得比較不喘了
所以他兩年來就一直在內科拿藥
直到最近半個月
他已經無法平躺睡覺
足部水腫胃口變差小便變少
到達我們所說的鬱血性心臟衰竭第四個等級
當然立刻從門診被要求立即住院
再一次心臟超音波檢查
可以發現
主動脈開口面積差不了多少
可是心臟功能已經明顯變差
左心室射出功率從原來的80%掉到只剩下30%
左心室舒張直徑又大了一公分有餘

我們被會診開刀
當然不做其他建議直接要求儘速再做完心導管檢查後立即手術
手術採用班氏手術Bentall's operation
將病人已經硬化無法修補的主動脈瓣膜連同漲大成動脈瘤超過4.5公分直徑的上升主動脈
一起切除置換成處理過的從豬身上割下來一體成形的主動脈根部連同主動脈瓣膜
一起上刀的學弟
發問
為什麼我們選擇生物性瓣膜在一個五十出頭歲的病人身上
老闆搖搖頭沒有回答
在旁邊的實習醫師馬上接口
是不是主任覺得病人的十年存活率不高
所以如此選擇!

我在晨會聽到實習醫師再一次提到這個問題
我很欣賞他們的努力思考
可是無法回答這個問題

我只是在心裡感慨
難道心臟內科醫師不能在病人心臟功能還不錯的時候
為了病人好
就跟我們一起唱唱雙簧
一同來勸這類的病人早一點開刀
而不是等到心臟功能變得非常差的時候
讓外科醫師覺得已經沒有必要幫病人裝一個可以用一輩子的金屬瓣膜呢???

開完會我還安慰自己
或許病人在手術後
心臟功能會再進步一點
我有過手術前心臟功能只有19%的同樣不太老的患者
換完主動脈瓣膜一年後
再追蹤心臟功能已經進步到50%

可是同樣的問題又再次浮現我的腦海
難道那個病人也不能早一點手術嗎？？？？
真是畸形

心包膜積水???

這個老翁年前被診斷出腹部惡性腫瘤開刀
因為咳嗽不止有些喘不過氣
到胸腔外科照了一張電光片
看到極大的一顆心臟以及厲害的左側肋膜積水
還懷疑是否有肺門部腫瘤
馬上被轉到急診室會診值班心臟內科醫師做心包膜放液抽水

超音波一照
咦怎麼有漂流物在心臟與心包膜腔中間游移
不是單純積水
所以馬上安排做一個電腦斷層攝影
排除心包膜腔轉移或者縱隔腔或者肺門部腫瘤

電腦斷層一看不得了
積水超過四五百毫升
奇怪的是心臟表層與心包膜都明顯便厚水腫
右心室被壓迫
右心房顯影劑被擠到下腔靜脈快到肝門的地方
更奇怪的是
有個黑影從肝靜脈一直延伸到右心房
不知道是否為心臟內轉移惡性腫瘤還是肝靜脈噴射出來沒帶顯影劑的黑血
讓我們誤以為是個心臟腫瘤

我們請心臟科學姊幫忙仔細做一次超音波
確定不是心臟腫塊
而內科也確定這種充滿懸浮物的心包膜積液使用內科的方法抽水處理將有困難
希望外科接手處理
我盯著電腦斷層看
一直在思考到底要做一個簡單的開窗手術還是要將胸骨切開將整件心包膜完全拿掉

看著病人連躺平都沒辦法
原先我認為可以等到明天在開刀的念頭馬上丟到九霄雲外
立刻安排緊急手術
可是全院找不到一張加護病房的床位
還好急診大樓還可以喬出一張外科床位
我們就將病人快速的直接推到急診大樓的樓上開刀房
不需要冒險運送

麻醉科沒做多少準備就打藥插管
我警醒得要求開刀房小姐要立刻刷手打開無菌包布
果然
血壓一下子從原本的120-130降到只有60
麻醉科一下子出動所有值班人員
有人打中央靜脈導管
有人打動脈導管
有人打周邊靜脈最粗的點滴
有人負責拼命擠點滴袋

可是血壓還是上升有限
還好我已經迅速舖好無菌布
打開電刀馬上下刀了
一下子肋膜積水引流出來
我快速的在鼓漲的心包膜上切開一個洞引流金黃色的心包膜積水
並且留下一共五套無菌檢查試管預計送檢驗科檢驗

病人的心包膜果然出奇的厚
幾乎有一公分厚, 腫脹發紅
心臟表面黏著一層猶帶有血色的纖維蛋白
這應該還在心包膜發炎的第二個階段
介於纖維期與組織液之間

我衡量病人是否可以用這個傷口直接將大部分的心包膜切除
還是要明天使用體外循環機
完整的將整個心包膜拿掉並且縫上一個人工心包膜
我問了一下病人的中央靜脈壓
唷
高達22毫米汞柱
好吧
還是明天將病人送到舊大樓做全剝除手術避免日後病人進展成狹縮性心包膜炎

我跑到外面跟病人的家屬解釋所有的狀況
慶幸今天有胸腔內科醫師與心臟內科醫師
的高明診斷
才能早期發現這個狀況
讓阿伯可以免於日後進展成慢性心包膜炎左右心室衰竭肝衰竭的悽慘結局
阿彌陀佛....

狹縮性心包膜炎 constrictive pericarditis

當" 心臟外" 科( 心臟以外的外科) 第一年主治醫師的時候
我都記得穿長袍之後第一個手術就是狹縮性心包膜炎
是個胸腔外科結核菌感染的病人
心臟外面包著一層厚厚的心包膜將心臟緊緊的包住
不讓心臟可以正常的收縮擴張

尤其這個變厚變硬的心包膜
會影響心室的舒張功能
讓心室無法接受正常心房流過來的血量
所以就產生嚴重的心臟衰竭症狀

我一直以為我毫無困難的沒有使用體外循環機就輕鬆的切掉病人厚厚的心包膜
已經完美的完成手術
證明我可以做個稱職的" 心臟外面" 外科的主治醫師了

可是後來幾年再遇到幾個真正的慢性狹縮性心包膜的病人
我才知道
這個手術的真正美技
不只是只將變厚的心包膜切除
更要將緊緊黏在心臟臟層心包膜表面的超黏超緊有時像厚薄不一的蛋殼般有時像厚薄不一的
緊身橡皮衣般的纖維層我翻譯為莢膜peeling拿掉
一定要看到病人一縮一放正常收縮舒張的心臟肌肉才算完成

以前幫主任開刀或者帶著學弟開這種還算簡單的入門刀的時候
發現大家都很容易就將心臟外面的壁層心包膜拿掉
以為已經完成手術了
可是總是忘記緊緊黏在心臟外層的那層不會太厚可是明顯發亮緊緊包住心臟肌肉
使我們看不到正常心臟外面脂肪epicardium  fat的那一層纖維質莢膜peeling
才是整個手術其中一個重點


今天我請我們研究醫師與總醫師
一起做這個手術
等到我門診結束上去手術台上才發現他們又犯了同樣的錯誤
切掉厚厚的心包膜就以為已經完成手術了
根本連心臟表面的脂肪都沒見到
也沒有看到正常心室的收縮與舒張
難怪心房壓力只下降了一點點

我趕緊示範如何再剝掉緊緊包住心臟的那一層又薄又亮的peeling 莢膜
讓總醫師看到心臟外層正常的脂肪層與正常收縮舒張的心臟肌肉
病人的右心房壓力才真正的下降到個位數正常值

弄完所有可以弄掉的莢膜
才知道忘了照相
其實整個手術過程恐怕還是只有從頭到尾都沒漏掉的總醫師
看得收穫最多
我問他有沒有覺得心包膜切除術無法涵蓋今天我們重要的手術步驟
因為不僅要拿掉變厚變硬的心包膜
更重要的是要拿掉心臟外層的莢膜

我只記得我洋洋得意的下來將標本拿給家屬看
順便跟他們教育這個手術的困難與術後的危險
然後又匆忙地跑到別間手術室開完剩下的另外兩台刀
又忘記再一次將標本照相
標本就被裝袋送到標本間了

希望內科不會挑這個病例討論
我們又沒有手術中的照片給人家看了
唉....
可惜了一個非常重要一定要討論的病例....
這種真正慢性的狹縮性心包膜炎不管診斷與治療都非常有挑戰性的
絕對不是以前那種急性心包膜炎亞急性心包膜炎可以比擬的....