我愛primacor: 第三線強心劑

最近連續幾個患者因為使用了第三線的強心劑primacor/ Milrinone 轉危為安
連重新做主動脈剝離手術心臟打停兩次心臟腫脹不敢關胸骨的患者
都因為primacor 這個藥
病人的尿量好了
血壓正常了
心臟消腫了
一切穩定了
讓我想起六七年前的經驗
那是幫一位台X護士的父親開冠狀動脈繞道手術的狀況
他是個內科急診診斷出來的急性左心室前壁心肌梗塞合併左前降枝及左迴旋枝血管
多處嚴重冠狀動脈狹窄
以及右冠狀動脈慢性阻塞還有左主動脈主支60%狹窄的病人
心肌梗塞發作前病人先是莫名發燒了兩天
等到胸悶胸痛呼吸不過來
送來急診已經發現已是確定心肌梗塞還合併急性肺水腫了
內科迅速做了導管確定也擺上主動脈氣球幫浦
我原本希望內科跟以往一樣
盡量先用導管處理左前降枝問題的血管先
等病人穩定一些
再考慮做其他血管的繞道手術
可是家屬卻找到他們醫院的心臟外科醫師看了片子
決定應該盡快直接做冠狀動脈繞道手術才對

我解釋好可能病人敗血症時又執行開心手術的風險
雖然心裡擔心著病人39度的高燒可能或造成手術後相當嚴重的術後照護問題
可是家屬已經決議如此
內科醫師樂得丟下燙手山芋
我只好打了兩支廣效型的抗生素
直接將病人從從心導管室推進開刀房做四條血管的冠狀動脈繞道手術

手術很順利也很快完成手術
可是手術全程幾乎要使用非常高劑量的levophed 升壓劑來維持血壓
雖然我一開始順從家屬的意見希望盡量使用不停跳手術來處理
心包膜打開心臟試著一扳
血壓幾乎一直線
只好擺上體外循環先不停跳接完左前降枝
再將心臟完全打停
做心臟下面以及後面側面的三條血管吻合
然後在盡量減低心臟缺氧時間的狀況下
先放開主動脈夾
讓心臟跳回來
再使用眼鏡蛇主動脈夾
做近端血管的吻合

即使如此用心計較的保護心臟
體外循環的移除還是非常困難
病人幾乎是在敗血性休克最嚴重的時候一邊開心臟一邊做敗血性休克的急救
我非常後悔沒辦法說服家屬先穩定病人再開心臟手術

心臟跳回來幾乎有兩個多小時
總算在一大堆強心劑升壓劑的作用下勉強讓血壓及心臟輸出量足夠
總算成功移除體外循環機
送到加護病房觀察

第一天晚上
我們加護病房的學弟幾乎半個小時一兩通電話的跟我報告病人狀況
一下子血壓掉
一下子心臟輸出量不夠
一下子中央靜脈混合血氧不足
一下子尿少
一下子燒到40度
一下子代謝性酸中毒
一下子心率不整
一下子主動脈氣球幫浦亂叫一通

我乾脆跑到加護病房
要了一把椅子
就在病人的床前調整藥量以及輸液處理動脈血的異常還有修理那個該死的最會亂叫的亞X   IABP機器
我一共用了三種強心劑一個升壓藥
病人的心臟輸出量還是明顯不足
一個七十多公斤的人
心臟輸出量只有每分鐘3公升在沒發燒的病人都顯得不足了
更何況是發高燒的病人

我已經通知值班的體外循環技師準備葉克膜打算如果我再使用第三線的強心劑無效
馬上放置葉克膜
即使賭上讓家屬覺得我們開心手術的水準太差心肌功能無法立即挽救
還是以病人安全為先

我補足病人的血管內體液
生怕這個藥一滴血壓馬上下降到無法想像的地步
我從primacor loading 開始便一直盯著監視器仔細觀看病人的變化
還貼好體外電擊器的貼片以防萬一
天知道這個藥我們當時只用在肺高壓的小兒開心手術患者身上以及末期瓣膜疾病使用一氧化氮
還很差的病人
神奇的效果半個小時不到馬上顯現
病人的心跳雖然明顯的上升還合併著令人不安時常出現的心房早期收縮
病人的心輸出量從原先的2.8-3.0L/min 一下子升到了4.5-5L/min
不用作心臟超音波也知道
病人的左心室收縮擠血的功能已經在藥物作用下明顯增強了

loading 完藥, 將藥量調整成廠商建議的0.375ug/kg/min
病人的心房早期收縮頻率沒有那麼高了
心率從130多下
下降到110下左右
我還是給了預防性的amiodarone 防止惡性心率不整發生
病人的二線強心劑包含腎上腺素都慢慢調低下來了

我又在旁邊看了兩個鐘頭直到半夜兩點多
總算可以打開樓梯間掃地阿姨的躺椅不管值班住院醫師無法理解的眼光
安心的呼呼大睡了一整晚
沒有再有心輸出量不足的問題了...
病人後來恢復很慢
primacor 一直用了五天才移除
心臟功能恢復了
病人卻一直拔管失敗轉到內科呼吸照護病房了

之後
對於使用第二線強心劑dobutamine 治療無效血壓還不錯可是心臟功能爆爛的病人
我幾乎習慣性的請小姐滴注primacor
很神奇的是許多使用腎上腺素仍無法有效提高心輸出量的患者
使用了這個藥
幾乎都有神奇功效

我用了幾年的感覺似乎他與pitressin 都有一個神奇功效
就是即使病人代謝性酸中毒下還能增加心臟收縮力
只是病人如果血壓不高或者可能發作惡性心率不整的患者
使用這個藥就要特別當心
我現在傾向於不loading 直接靜脈滴注可能先0.5ug/kg/min 半個小時後再調回
0.375ug/kg/min
病人幾乎都沒有血壓下降的問題

當然檢討起來如果以我們目前的處理經驗回去看這個六七年前的病例
我一定會讓病人帶著葉克膜出來加護病房
就跟後來我們又救了兩個一模一樣心肌梗塞前敗血性休克的患者處理一樣
不再相信使用強心藥物硬ㄍ一ㄥ對病人有任何好處了
至少開完刀
我需要一個暢快的睡眠準備下一場戰爭

無獨有偶
上次麻醉科邀請日本一位心臟血管外科的副教授來醫院演講
sindex 這個新一代的強心劑
會中我注意到他們醫院開心手術的患者術後一律使用primacor 當作第二線強心劑
我當場提出問題交換了彼此的經驗
因為我覺得根本沒有這麼多病人需要常規性的使用這個藥
我一直覺得小兒心臟外科根本就是神經才會將這個藥用在每一個開心手術的病人身上
老是搞得病人心跳快到一個不行
好像沒用病人就會死掉一樣
結果怎麼可能他們醫院也這麼用在成人心臟手術患者身上
他的回答我已經忘記了大抵是這是他們開心手術的常規
好像教授就一直這麼用
沒人懷疑過
讓我有種不知是惺惺相惜還是暴殄天物還是蕭規曹隨的感覺
哈
原來日本的心臟外科早就有前輩將這個藥當作開心手術的常備良藥
我還喜孜孜的自滿於自己偷偷用在開心手術前後心臟爆爛的病人身上得到的優良效果
唉
看來我們不能老是依靠前輩教我們所有學問
還是要自己多念念論文多看書....

主動脈瓣修補大失敗

還好今天結束健身房每日70分鐘的運動
洗個澡早早就上床睡覺了
半夜三點接到急診室的電話
當然又是我們心臟外科值班最多的急診手術
急性主動脈剝離
我覺得精神飽滿不太有半夜被吵醒的那種慢性疲累

打開電腦連上醫院網路看了已經上傳主機的病人電腦斷層片確定真的是必須緊急開刀的A型主動脈剝離
我已經穿好衣服使用咖啡機沖泡每天早上一定要喝的咖啡了
當然我也沒忘記幫忙將每天早上老婆要喝的latte
擺在保溫罐中
半夜咖啡機的自動磨豆聲音應該吵醒一堆鄰居了吧
不過我想許多鄰居連同警衛早就已經適應我們這個住滿了外科婦產科小兒科心臟科消化內科醫師
半夜值班出門的怪習慣了吧
我隔壁鄰居每天天未亮夫妻兩個就出門運動
我從沒在白天碰過他們
只有在值班出門的黑夜裡跟他們打過招呼
嘻
就是一個怪社區...

 病人抱怨先是劇烈胸痛一下子跑到背部
在急診室轉院來開刀的時候就痛到肚子了
我們幾乎可以從她的敘述中知道剝離的內磨破裂處一定先在上升主動脈
然後一路蔓延下來
有些影響到供應腹部臟器的重要分支動脈

雖然缺血性腸壞死時常肚子的理學檢查要到很晚期才會有問題
我還是試著壓著她的肚子
沒有明顯反彈痛
察看她的血中乳酸值
看看有無不正常升高

病人麻醉下去
麻醉科學妹馬上熟門熟路地做好經食道心臟超音波
除了看到漲得老大的上升主動脈之外
還發現病人有嚴重的主動脈瓣逆流
強烈的血柱射到左心室的後壁
我想著是否病人必須做班氏手術
還是可以做個簡單的主動脈環狀部懸吊手術就可以過關

等到體外循環開始
心臟停下來
我打開主動脈
看清楚主動脈破裂的地方
以及檢查主動脈瓣膜
明顯的瓣膜脫垂有兩片瓣膜明顯過大還有瓣膜閉合的地方明顯鈣化退縮的現象
其中靠近左側冠狀動脈的那一瓣還裂成一鬚一鬚的樣子
我很懷疑如果我沒有修整這個主動脈瓣膜
病人做完主動脈剝離手術還是會很快必須做瓣膜置換手術

我決定模仿Mayo clinics 的作法
開始做這三個主動脈瓣膜葉片的修理
將葉片靠近
將多餘的部分做縐折整型
也將三個葉片交連的地方做交連整型

整理過的葉片好像閉合的狀況比原來未修整前好得太多了
倒水在瓣膜上好幾分鐘也沒減少表示閉合還不錯
只是閉合面積還是未達標準
我想病人的年紀超過七十歲了
如果能把嚴重的主動脈瓣膜逆流修整成中度或是更棒的輕度主動脈瓣逆流撐個五年十年也不錯了

懷抱著希望
我迅速的開完主動脈置換手術
一放開主動脈
我就覺得不對勁了
左心室迅速鼓漲起來
肺動脈變得堅硬無比
表示主動脈瓣膜修整過還是無法對抗主動脈的壓力
漏了許多的血衝擊到左心室中
造成左心室鼓漲
嚴重肺高壓

我想這下子不做班氏手術都不行了
沒想到心臟很快開始收縮
明顯的左心室在我擺了一條引流管之後
不再鼓漲肺動脈也恢復柔軟
肺壓力只有20出頭血壓就可以維持90左右了

病人可能因為原本就有的主動脈瓣膜閉鎖不全
在心臟恢復收縮之後
竟然自己恢復強大代償功能了

我們一群人下來休息
我請麻醉科值班醫師看了一下食道超音波
果然主動脈瓣膜逆流變得輕了許多
逆流的血流大約衝到二尖瓣前葉的一半
大約只有中等程度的逆流
雖然不滿意
可是看到病人穩定的心臟功能
我想應該可以過關

沒想到停掉體外循環機病人的心臟自己做工不到一個小時就已經接到總醫師的電話
病人的血壓下降心跳亂跳
一下子血壓就變成一直線了

我趕緊交代總醫師開始心臟按摩電擊並重新開動體外循環機 ( 還好動靜脈管都還未移除 )
我衝到手術室再一次看食道心臟超音波
赫然發現
急救後的病人的主動脈逆流明顯變大左心室收縮無力而且非常鼓漲
另外還發現新產生的二尖瓣逆流

我立刻決定再讓心臟停止
立刻加做主動脈瓣膜的置換或者將主動脈根部連同瓣膜一起換掉的班氏手術
不能再讓病人留一個未解決的心臟問題到加護病房去

很幸運的是
病人原本的升主動脈很大超過45毫米
我一開始使用三十毫米的人工血管來做置換手術非常剛好
病人的主動脈根部還算健康
心臟跳回來時我特別留意
沒有漲大或者持續存在的假腔
我可以輕易的塞進一個夠大的主動脈瓣膜沒有卡在我們使用的鐵氟龍墊圈
只需單單做主動脈瓣膜置換手術不需要做班氏手術

果然
我只用了十二針就縫好病人明顯擴大的的瓣膜
快速的縫回切開2/3的人工血管根部
整個過程不到半個小時
比起重做班氏手術快得多了
再次做的食道心臟超音波沒有發現一絲瓣膜旁的血液滲漏
證明跑到振X的學弟說得對
縫得平均比縫得密密麻麻來得重要...

接下來的止血工作
幾乎是個夢魘
主動脈的根部無論如何還是剝離過的血管
任何不當的拉扯補針就可以在原本的假腔中製造出無法縫合止血的大量針孔流血
甚至必須還要重做班氏手術才能過關
切開的人工血管雖然沒有太大張力就縫起來了
可是針孔幾乎瘋狂出血無法收拾
我們在開刀房輸了許多血塞了許多止血棉
最後還是要靠塞了許多紗布強迫壓住不斷滲血的主動脈根部縫合處
勉強使用血液回收設備
簡單的用一塊塑膠布蓋住病人的傷口
送到加護病房等止血

過了一夜總算出血稍停
病人的心臟功能明顯變佳心臟也消腫了
我想再等一天就可以拿掉紗布檢查主動脈根部的假腔有無順利血栓閉合
也可以將胸骨縫合起來減少滲血...
希望病人可以慢慢度過難關..

檢討起來
如果一開始打定主意只做瓣膜置換以及上升主動脈置換 ( Wheat procedure )
不做班氏手術( Bentall's procedure ) 也不做主動脈瓣膜葉片修補
病人可能恢復得更快更好
想到目前為止我做的瓣膜修補
這已經失敗第二次了
看來
退化太嚴重的主動脈瓣膜修補可能還是個冒險的主意
我還是保留這項技術只用在主動脈環狀部擴大以及較輕微單一葉片脫垂的的患者吧
我的臨場反應
還需鍛鍊鍛鍊
....

PS: 病人還是順利在手術十天後出院了
唯一的後遺症是付不起六七萬元的醫療費用
需要醫院社工組大力幫忙一下
如果手術更快一些
一次就成功
可能可以省下加護病房兩三天吧
那麼就又可以少繳三五千元
可能還是小有幫助...