主動脈瓣修補大失敗

還好今天結束健身房每日70分鐘的運動
洗個澡早早就上床睡覺了
半夜三點接到急診室的電話
當然又是我們心臟外科值班最多的急診手術
急性主動脈剝離
我覺得精神飽滿不太有半夜被吵醒的那種慢性疲累

打開電腦連上醫院網路看了已經上傳主機的病人電腦斷層片確定真的是必須緊急開刀的A型主動脈剝離
我已經穿好衣服使用咖啡機沖泡每天早上一定要喝的咖啡了
當然我也沒忘記幫忙將每天早上老婆要喝的latte
擺在保溫罐中
半夜咖啡機的自動磨豆聲音應該吵醒一堆鄰居了吧
不過我想許多鄰居連同警衛早就已經適應我們這個住滿了外科婦產科小兒科心臟科消化內科醫師
半夜值班出門的怪習慣了吧
我隔壁鄰居每天天未亮夫妻兩個就出門運動
我從沒在白天碰過他們
只有在值班出門的黑夜裡跟他們打過招呼
嘻
就是一個怪社區...

 病人抱怨先是劇烈胸痛一下子跑到背部
在急診室轉院來開刀的時候就痛到肚子了
我們幾乎可以從她的敘述中知道剝離的內磨破裂處一定先在上升主動脈
然後一路蔓延下來
有些影響到供應腹部臟器的重要分支動脈

雖然缺血性腸壞死時常肚子的理學檢查要到很晚期才會有問題
我還是試著壓著她的肚子
沒有明顯反彈痛
察看她的血中乳酸值
看看有無不正常升高

病人麻醉下去
麻醉科學妹馬上熟門熟路地做好經食道心臟超音波
除了看到漲得老大的上升主動脈之外
還發現病人有嚴重的主動脈瓣逆流
強烈的血柱射到左心室的後壁
我想著是否病人必須做班氏手術
還是可以做個簡單的主動脈環狀部懸吊手術就可以過關

等到體外循環開始
心臟停下來
我打開主動脈
看清楚主動脈破裂的地方
以及檢查主動脈瓣膜
明顯的瓣膜脫垂有兩片瓣膜明顯過大還有瓣膜閉合的地方明顯鈣化退縮的現象
其中靠近左側冠狀動脈的那一瓣還裂成一鬚一鬚的樣子
我很懷疑如果我沒有修整這個主動脈瓣膜
病人做完主動脈剝離手術還是會很快必須做瓣膜置換手術

我決定模仿Mayo clinics 的作法
開始做這三個主動脈瓣膜葉片的修理
將葉片靠近
將多餘的部分做縐折整型
也將三個葉片交連的地方做交連整型

整理過的葉片好像閉合的狀況比原來未修整前好得太多了
倒水在瓣膜上好幾分鐘也沒減少表示閉合還不錯
只是閉合面積還是未達標準
我想病人的年紀超過七十歲了
如果能把嚴重的主動脈瓣膜逆流修整成中度或是更棒的輕度主動脈瓣逆流撐個五年十年也不錯了

懷抱著希望
我迅速的開完主動脈置換手術
一放開主動脈
我就覺得不對勁了
左心室迅速鼓漲起來
肺動脈變得堅硬無比
表示主動脈瓣膜修整過還是無法對抗主動脈的壓力
漏了許多的血衝擊到左心室中
造成左心室鼓漲
嚴重肺高壓

我想這下子不做班氏手術都不行了
沒想到心臟很快開始收縮
明顯的左心室在我擺了一條引流管之後
不再鼓漲肺動脈也恢復柔軟
肺壓力只有20出頭血壓就可以維持90左右了

病人可能因為原本就有的主動脈瓣膜閉鎖不全
在心臟恢復收縮之後
竟然自己恢復強大代償功能了

我們一群人下來休息
我請麻醉科值班醫師看了一下食道超音波
果然主動脈瓣膜逆流變得輕了許多
逆流的血流大約衝到二尖瓣前葉的一半
大約只有中等程度的逆流
雖然不滿意
可是看到病人穩定的心臟功能
我想應該可以過關

沒想到停掉體外循環機病人的心臟自己做工不到一個小時就已經接到總醫師的電話
病人的血壓下降心跳亂跳
一下子血壓就變成一直線了

我趕緊交代總醫師開始心臟按摩電擊並重新開動體外循環機 ( 還好動靜脈管都還未移除 )
我衝到手術室再一次看食道心臟超音波
赫然發現
急救後的病人的主動脈逆流明顯變大左心室收縮無力而且非常鼓漲
另外還發現新產生的二尖瓣逆流

我立刻決定再讓心臟停止
立刻加做主動脈瓣膜的置換或者將主動脈根部連同瓣膜一起換掉的班氏手術
不能再讓病人留一個未解決的心臟問題到加護病房去

很幸運的是
病人原本的升主動脈很大超過45毫米
我一開始使用三十毫米的人工血管來做置換手術非常剛好
病人的主動脈根部還算健康
心臟跳回來時我特別留意
沒有漲大或者持續存在的假腔
我可以輕易的塞進一個夠大的主動脈瓣膜沒有卡在我們使用的鐵氟龍墊圈
只需單單做主動脈瓣膜置換手術不需要做班氏手術

果然
我只用了十二針就縫好病人明顯擴大的的瓣膜
快速的縫回切開2/3的人工血管根部
整個過程不到半個小時
比起重做班氏手術快得多了
再次做的食道心臟超音波沒有發現一絲瓣膜旁的血液滲漏
證明跑到振X的學弟說得對
縫得平均比縫得密密麻麻來得重要...

接下來的止血工作
幾乎是個夢魘
主動脈的根部無論如何還是剝離過的血管
任何不當的拉扯補針就可以在原本的假腔中製造出無法縫合止血的大量針孔流血
甚至必須還要重做班氏手術才能過關
切開的人工血管雖然沒有太大張力就縫起來了
可是針孔幾乎瘋狂出血無法收拾
我們在開刀房輸了許多血塞了許多止血棉
最後還是要靠塞了許多紗布強迫壓住不斷滲血的主動脈根部縫合處
勉強使用血液回收設備
簡單的用一塊塑膠布蓋住病人的傷口
送到加護病房等止血

過了一夜總算出血稍停
病人的心臟功能明顯變佳心臟也消腫了
我想再等一天就可以拿掉紗布檢查主動脈根部的假腔有無順利血栓閉合
也可以將胸骨縫合起來減少滲血...
希望病人可以慢慢度過難關..

檢討起來
如果一開始打定主意只做瓣膜置換以及上升主動脈置換 ( Wheat procedure )
不做班氏手術( Bentall's procedure ) 也不做主動脈瓣膜葉片修補
病人可能恢復得更快更好
想到目前為止我做的瓣膜修補
這已經失敗第二次了
看來
退化太嚴重的主動脈瓣膜修補可能還是個冒險的主意
我還是保留這項技術只用在主動脈環狀部擴大以及較輕微單一葉片脫垂的的患者吧
我的臨場反應
還需鍛鍊鍛鍊
....

PS: 病人還是順利在手術十天後出院了
唯一的後遺症是付不起六七萬元的醫療費用
需要醫院社工組大力幫忙一下
如果手術更快一些
一次就成功
可能可以省下加護病房兩三天吧
那麼就又可以少繳三五千元
可能還是小有幫助...

恐怖的麻醉危機

那一天又是個嚴重主動脈狹窄的病人

術前超音波主動脈瓣的開口只剩下0.4平方公分主動脈的峰值壓力差卻只有90毫米汞柱

病人的心臟功能受損只有正常人的2/3肺動脈壓力超音波下的估算約有60-70毫米汞柱

唉, 跟上次那個麻醉還沒開始就急救心臟按摩的病例一模一樣

套一句上次出問題的麻醫說的話

" 我們是走著鋼索幫這個病人麻醉"

可能是我的命運活該跟這個病人綁在一起

當天我為了準備出國只排了一台洗腎廔管手術

開完刀想著可以回家打包行李

閒逛到這一間只有一群麻醉醫師護士忙亂的手術室

就看到病人的心跳亂跳肺動脈壓力與周邊動脈壓力幾乎相同

一付就要心臟停掉急救的樣子

我站在那兒一分鐘馬上叫開刀房小姐趕快打開包布準備器械以及迅速消毒

病人的血壓一度降到70可是在打完一劑稀釋的腎上腺素馬上恢復正常

我還是很快消毒完馬上打開病人的胸口並通知老闆他的病人快要出事了

不到兩分鐘就看到病人的血壓又慢慢降到60以下

麻醉醫師這次不需我們提醒馬上又打了一劑稀適的腎上腺素

這次慘了只見心臟馬上出現心室頻律

血壓變成一直線20mmHg?

我只好開始心臟按摩並交代給予注射治療心室頻率的藥物

並且要請開刀房刷手小姐接手按摩我必須快一些打開心包膜準備做電擊

還好心臟一下子就自己跳回來了而且血壓也恢復正常了

我打開心包膜

看到漲大超過五六公分的上升主動脈

唉

又要做班式手術了( Bentall's operation )

 老闆來了向我打聽了一下剛剛發生的事情知道整個過程沒有休克過久就決定繼續將這台刀開完

雖然這台刀開得很辛苦

老闆也沒有因為一開始沒有外科醫師看顧這個非常危急的開心手術的病人還有我一開始的混亂而生氣

病人也很爭氣的只有因為術後出血過多止血止得一群人人仰馬翻沒有其他重大併發症

真是幸運

事後最追蹤的麻醉醫師也都鬆了一大口氣

這種興奮沒多久隔天就換成我的病人了

病人因為急性胸痛前來急診室

是個上升主動脈的壁層內血腫( intramural hematoma ) 算是A型主動脈剝離的病人

奇怪的是血壓只有90毫米汞柱

真是要感謝我們申請了可以在家裡看醫院病人檢查電腦斷層的帳號

我一方面叫急診室迅速轉送一方面趕快在家裡看一下片子

一看不得了

病人還有利害的心包膜填塞整個右心室被心臟外面的積血壓得往內凹了

我趕緊通知開刀房病人一到手術室我們必須在麻醉前先設置好體外循環

我就飛快的由家裡衝到醫院開刀房

果然病人不到三十分鐘內送到開刀房

血壓只剩下65/60毫米汞柱

麻醉小姐的解讀是” 啊, 可能是壓脈帶沒有綁好” 又在量一次這次是 55/50毫米汞柱

此時病人已經喪失意識大便失禁了

這下子大家總算相信這種血壓叫做心包膜填塞的血壓病人快要不行的血壓

然後又是一片忙亂

血壓在藥物的幫住下很勉強的可以在80-90毫米汞柱徘徊

我還是堅持施打局部麻藥堅持與麻醉科插管的同時做體外循環管路的建立

果然麻醉醫師一打藥插管血壓又一路掉到40毫米

哈, 還好我很快放好管子血壓升到70-80毫米體外循環可以維持2-3 L/min的血流量

我們這時才開始傷腦筋怎麼維持病人的管路無菌怎麼消毒開始手術

這個病人更利害了即使休克了不知道有多久

我們也做了班式手術手術非常大非常久也非常辛苦

由於病人術前根本就是昏迷狀態

我們完全不知道病人到底會不會轉醒

還好病人在術後24小時順利轉醒

雖然有下肢無力的併發症

比起救起來的一條命

還是划算

連續兩天的震撼教育

總算有一些了解為甚麼有麻醉科的學妹害怕醫療糾紛不敢繼續走麻醉

寧願重新訓練做家庭醫學科

這兩個病例

只要慢個幾分鐘我想結局都是死亡然後是一連串的無力檢討

醫療就是這樣

很多時候就是一人意志以及阿兵哥所說的一夜精神

病人能活不能活有時後就是外科醫師正確明快的判斷

有能力有決斷然後迅速堅忍的動作

哈

我覺得自己真像是三國的姜維

希望結局不像他一樣慘