對付嚴重心內膜炎的美技

老闆從美國修練回來又有機會看看他怎麼一天輕鬆開完兩台心臟瓣膜手術
第一台刀是個年輕的嚴重二尖辦逆流的病人
可能是以前的細菌細心內膜炎造成拉扯住瓣膜葉片的腱索被細菌吃壞掉了也有可能是長期慢性的二尖瓣脫垂慢慢的演變成今日整個二尖瓣前葉片的腱索斷裂的慘劇
不過他是慢性發作
很感謝由台大回來的內科學長在病人心臟功能還沒有轉惡之前
就已經建議病人找我們開刀
我們確定這個壞掉的二尖瓣是無法修補的整個鍵索在前葉靠近內側聯合部斷掉一大排
修補工程絕對浩大也可能失效白費力氣
便不再做最後的心理掙扎決定幫他換了一個自費的牛心瓣膜
超音波下的血流非常順暢也沒有縫線邊緣的漏血
的確是個幾近滿分的作品
整個過程不到一個小時就結束了
中午十一點半我們已經非常後悔沒有訂便當原來今天大家都吃的到飯

第二台手術在麻醉科仔細的麻醉下下午快三點才開始
許多外科醫師習慣把難開的刀放在第二台
反正就是在怎麼難開我都沒有後顧之憂了
這個病例是半年前大腸癌造成大便性腹膜炎的患者
病人手術後揀回一命而且胃口大開卻因為反覆的發燒以及胸悶胸痛喘不過氣被診斷出細菌性心內膜炎
主動脈瓣膜被細菌吃爛了
很幸運的細菌瘤沒有掉下來造成中風或哪個肢體缺血壞死
其他兩個瓣膜都有嚴重損壞
我們心裡想著最壞的情況是要換掉三個瓣膜
打開主動脈果然主動脈上的瓣膜已經爛得不成形狀了
主動脈根部還出現四個破洞其中一個已經穿到右側心房造成一個小小的廔管
二尖瓣則是有一些細菌瘤附著在葉片以及搖搖欲墜的腱索上面
也是很難靠修補了事
而三尖瓣我們原先以為最有機會不需整理的葉片也是有兩顆顏色詭異的細菌瘤跟我們說嗨

看到這樣的結果
我想可能關鍵點還在怎麼漂亮的處理主動脈瓣膜
因為原先完整的主動脈瓣膜環狀部已經被細菌吃爛了一個大洞
病人的主動脈根部還是迷你型的不到兩公分大
我心裡想應該要做主動脈根部擴大手術連同二尖瓣換掉
才有機會讓縫針好好的固定在人工血管補片上吧另一個好處也可以裝個大一點的瓣膜

喔, 又是個跟之前一模一樣考驗心臟外科醫師3D立體概念與做勞作功力的大手術

結果不是
只見老闆看了一看主動脈根部的破洞旁邊的慢性發炎變厚的組織便決定這些主動脈根部的破洞完全可以直接修補起來即使被吃掉的主動脈環狀部還是可以靠著底下還算完整的主動脈與二尖瓣廉狀部得到足夠的支持力道
果然
二尖瓣瓣膜換好了小心的不讓豬瓣膜上面的支架擋住左心室的開口
再用非常細膩的下針技巧將另一個豬瓣膜縫在主動脈根部上
竟然可以完美的固定住
省掉原先打算要做勞作的麻煩與接下來止血到瘋掉的危機

三尖辦我們選擇修補就結束了手術
看到病人開了一個大手術還可以恢復幾乎與原先一樣的心臟功能完全不需要主動脈幫浦等的幫助
覺得
要變成這麼厲害的醫師
我看絕對不是看看書就可以的了
這類免費的精采實況演出絕對要爭取機會多多觀摩才對

幸福的一件事.... 談談偉大的細菌性心內膜炎手術的美技

我的一位病人是從社區醫院莫名發燒因為醫師仔細聽診才診斷出來是嚴重細菌性心內膜炎
心臟超音波檢查發現嚴重的主動脈瓣膜及二尖瓣瓣膜缺損, 最厲害的是細菌已經把主動脈壁吃破了讓主動脈根部鼓了一個大包
看了超音波我知道這必須切掉所有的瓣膜組織還要重建主動脈瓣與二尖瓣相連的結構,才可以真正徹底解決病人反覆性菌血症及心臟衰竭的問題,如果醫師只想做保守一點下台,肯定病人會出不了院.....

打足了兩個禮拜的抗生素, 我們趕快商請主任一起來做這個複雜的心臟手術
只見病人的主動脈瓣膜及二尖瓣爛得不成樣子, 主動脈瓣膜的下方真的發現那個在超音波下很明顯的爛窟窿, 我們將主動脈瓣膜連接至二尖瓣的窗簾狀結構全部切開並清除糜爛的組織, 最後開始要重建的時候來發現病人的右側冠狀動脈與左冠狀動脈在同一個瓣膜竇狀部長出來, 天呀...
我們縫完機械性二尖瓣瓣膜並將原先的主動脈二尖瓣窗簾狀連接部( aorto-mitral curtain ) 以人工血管重建後良好主動脈瓣膜足夠的開闔距離再縫上機械性主動脈瓣膜, 再將主動脈根部重建回來, 左心房頂重建回來, 左心房縫好,移除主動脈夾,. 縫好右心房, 讓心臟跳回來... 還好瓣膜閉闔都沒有問題, 可是右心室收縮不良, 推測是右邊的冠狀動脈還是因為主動脈根部重建造成壓迫血流量異常....我們再以不停跳的技術將一條大腿的表淺靜脈接到病人右側冠狀動脈, 果然原先收縮不良的右心室就恢復正常收縮, 到此, 病人已經接受心臟手術九個多小時, 接下來便是痛苦的止血程序

所有主動脈手術用到人工血管補片, 人工血管....都很難止血, 原因是主動脈壓力大, 任何一個不平整的針孔小洞都可以血流成河...我們中午沒吃, 晚飯沒吃, 拼命的在病人新的主動脈根部的人工血管補片上拼命的縫合止血, 很快的
1, 2, 3,4...小時過去了, 總算出血由快速湧出變成小河涓涓, 變成細流滴溚到可以接受的速度, 跟刀的學妹才發現, 原來縫完那麼多複雜的縫線後, 手術才完成一半, 另一半是耐心折磨人的止血工作.....

終於使用了好多種止血方法病人成功的達到可以關起傷口的小小滲的程度, 回到加護病房高興的看著第一個小時不到50cc 的出血量, 我才知道, 一個成功有經驗的心臟外科醫師, 其實就是要成功解決病人的生理畸形, 切除病理構造, 做好完美可能3D都畫不太出來的手術重建, 最最重要的是...... 讓病人不會死於出血..................................................................................................................................

 很幸運的我置身於這樣功夫絕頂神乎其技的主任領導下, 如沐春風
我期望有一天我可以單獨完成這個手術,當然, 如果有人可以跟我一樣有耐心的幫忙縫合結束後的止血工作, 那會是多幸福的一件事.....