上腸繫膜動脈阻塞又一章: 不是心律不整才會造成栓塞唷

這個阿婆躺在急診床上已經是半昏迷狀態
血壓來急診時只剩下60mmHg
原來是外院接連換了兩個髖關節引發細菌感染
阿婆變成整天躺在床上動彈不得
有一些褥瘡
今天傍晚家人就發現她在床上昏迷了

雖然叫不醒阿婆
我們按壓她的腹部還是明顯的有壓痛皺眉的反應
急診室排了電腦動層檢查
意外發現除了髖部人工關節的地方有一大包膿包
肚子的腸繫膜動脈有阻塞的現象

負責急診的總醫師描述不清楚血管的狀況
急症外傷科與骨科都不願意接手處理這個病例
我從家裡衝到醫院
發現了
病人的上腸繫膜動脈有三公分的阻塞在腹主動脈出來的地方
還有一塊結石般的東西在病人的小腸中
咦
莫非是膽石性腸阻塞這個時常發現在慢性膽囊炎的病患
由於膽囊結石壓迫膽囊壁造成穿孔又吃穿十二指腸或附近的小腸大腸
可是近端的腸子卻沒有漲大膽囊及膽道也沒有不正常氣體
還是病人吞下石塊般的東西

反正配合病人表現出來的腹膜炎症狀及敗血症
我請總醫師會診一下當班的急症外傷科主治醫師
確定他們都不願意收治這個病例
我們馬上聯絡舊大樓的開刀房及轉送的救護車
好吧
由心臟外科來處理這位患者吧

果不其然
舊大樓的麻醉醫師及小姐們都很奇怪
為什麼是心臟外科醫師來開這個懷疑腸阻塞及腸子動脈阻塞的急診病人
哈
我連忙解釋
在外傷科還沒有包山包海的上下內外通吃之前
上腸繫膜動脈阻塞可是心臟外科的毛病
我開刀的經驗可是非常豐富
如果必要打開小腸拿出結石再把小腸縫起來也難不倒我....

病人消毒的時候
我們才發現病人的肚皮有個超過二十公分寬的燙傷般的傷口
啊
原來阿婆一直肚子疼痛
她以電熱毯熱敷
結果燒壞了肚皮
哈
莫非我們隔著衣服壓痛測試是否有腹膜炎的檢查
是壓到燙傷傷口
這可糗了...

手術以一個比腹主動脈瘤小很多的傷口開始
我輕鬆的翻開病人的腸繫膜根部
找到上腸繫膜靜脈很容易的在他的右側就可以發現這條已經失去搏動的
約有1公分粗的動脈
我擔心如果無法通過這個阻塞的血管位置
我必須做個繞道手術
所以採取縱向切開動脈

動脈內充滿變成白色的血塊
證實血塊已經有些久了
血塊不容易全部取出
我動用了兩個size的血栓清除導管才得到一個滿意的超強血流
末端的小血塊則是很容易就完全拿乾淨了
我仔細的以細針連續縫合這個動脈切口
觀察一下腸子的變化
擔心厲害的再灌流症候群
可能我必須採用兩階段關肚皮傷口的策略
防止關上傷口反而影響腫脹的腸子的正常血流造成腸子的壞死

等待的時間我們開始一小段一小段的檢查小腸內的一公分多的結石般的病灶
一面翻開膽囊看看有沒有廔管發炎
哈
果然整個膽囊與小腸大腸黏著得很厲害
考慮病人嚴重的敗血症以及不太理想的小腸循環
我決定只將小腸內的結石推向大腸
讓他沒有機會造成小腸阻塞就好了
其餘以後再說

得到正常血流的小腸這時非常紅潤可是水腫不厲害
因為阿婆幾乎已經有兩三個禮拜沒有吃下多少東西了
這讓我們的小腸變得不太水腫容易處理
我決定將腹壁完全關閉
可能不需再次剖腹觀察小腸是否有壞死

接下來我請骨科值班總醫師是否前來將髖骨的膿瘍切開
讓我們可以做細菌培養及染色方便決定抗生素的總類
也可以稍稍緩解病人嚴重的敗血性休克

結果被骨科學弟拒絕
理由是不是迫切急症還在電話中推薦他認為處理這個毛病最厲害的醫師
唉
我告訴他這是急症
是敗血性休克
我再三的問他這個決定是主治醫師的意見還是他自己的意見
告訴他他說的話是要負責任的
學弟還是拒絕我
...
要不是膿瘍的位置就在坐骨神經的走向
我真想自己拿跟大針先擺上一條豬尾巴
做皮下引流
還好放射科醫師很夠意思的幫我用最快的安排作了一個引流管
可惡
為了手術他必須從急診大樓送到舊大樓
又為了臨時引流管送回急診大樓再送到兒童醫院五樓的外科加護病房

過兩天
又要為了拿掉感染的骨科人工關節再次送回急診大樓
然後開完刀再轉回外科加護病房
醫院蓋這個大樓除了讓主治醫師及當科背負載送病人的運輸成本
還因為這個大樓將骨科醫師與外傷科醫師神經外科醫師完全割離原先舊大樓的
消化外科為主的醫療團隊也讓骨科醫師完全不需負責敗血性休克患者的術後照顧
這實在是畸形

那些開會把這些狀況當作沒事般沒發生的高官們
我相當不恥

PS： 病人接受骨科手術前
          在常規的心臟超音波檢查中發現很大的
          二尖瓣細菌瘤
          可惡,  原來這個感染的人工關節造成病人休克還造成心臟瓣膜損壞
           莫非這個上腸繫膜動脈阻塞是一個細菌瘤血栓
          我要追蹤一下病理報告看看有無細菌
           我想搞不好還有中風腦膿瘍
           唉
          趕緊排個腦部電腦斷層檢查
          如果沒有厲害的中風我過兩個禮拜還要拿掉她的瓣膜
          做個瓣膜置換手術呢
          可是這個毛病原發的感染源
         那個充滿膿液的人工關節要先請骨科醫師完全移除才行
          不然一切將是白費....

再後記12/31: 就在跨年前夕
                         病人發作嚴重的急性肺水腫
                        逼得我們幾乎要取消跨年的聚餐
                       趕著將她的心臟處理完
                      打開心臟才知道連病人的三尖瓣膜也充滿了細菌瘤
                      而麻醉科學弟以為主動脈瓣上也有細菌瘤在我們打開血管後發現並沒有
                      所以我們快手快腳的換掉病人的二尖瓣與三尖瓣
                     並強力脫水
                    相信
                    手術後的胸部X光片將會迅速恢復正常
                   這下子
                  我們已經將可以做的手術都做完了
                  只剩下在打兩三個禮拜的抗生素
                 希望一切順利............................

細菌性心內膜炎

這是個年紀有點大可是行動力還不錯的老先生
因為腳痛腰酸在外面發現有脊椎發炎與椎間盤膿瘍的情形
骨科醫師利用內視鏡手術做了膿瘍清除及壞死椎間盤的移除
病人手術後卻發生嚴重肺水腫喘不過氣
幾乎就要插管使用呼吸器

細菌的檢查出來了
是出名的鏈球菌感染
稍有知識的感染科醫師馬上建議做心臟超音波檢查
果然是嚴重的心內膜炎的病例

病人的主動脈瓣膜變成一個破碎掉的細菌瘤
在主動脈內與左心室間來回震盪
一副馬上就會掉下來跑到腦袋瓜或是塞到身體哪條倒楣的血管的樣子
二尖瓣也好不到哪裡去
重要的前葉破了一個大洞
左心室每次一收縮血液就從這個大洞往左心房逆流
難怪病人的肺壓可以高到60-70mmHg, 在病房喘不過氣來

病人很快轉來我們醫院指定心臟外科處理
我看病人已經沒有發燒超過一個禮拜了
跟家屬商量不要真的等到抗生素打到一個月才動手術
利用週末的空檔
我趕緊跟學弟三個人加班幫忙將他的心臟修理一下

體外循環開始
心臟順利停下來
主動脈切開發現主動脈瓣膜根本已經跟一件破衣裳一樣
不成樣子
每個葉片上滿滿坑坑疤疤細菌蛀掉的小洞
葉片還拖著長長的細菌瘤垂著老遠
我小心不讓任何細菌瘤掉下的仔細切掉這個不可能修補的瓣膜
哈
從主動脈瓣就看到病人的二尖瓣靠近左心室的那一側也是滿滿的細菌小瘤
我選擇打開整個左心房頂
將二尖瓣膜看個仔細
果然麻醉科沒有騙人
二尖瓣前葉葉片上真的被細菌吃掉一個大洞
就跟剛剛從左心室出口看進來的一樣
同一陀細菌
我仔細的切掉所有含有細菌瘤的葉片
然後將勉強可以保存的二尖瓣腱索縫回二尖瓣的後葉環狀帶
希望術後病人的心臟收縮力沒有太大的影響

人工的豬瓣膜很快就裝上二尖瓣與主動脈瓣的位置上去了
雖然心臟還沒有跳回來
我想應該沒有任何滲漏
我將左心房與主動脈縫合回去
這次可記得小心的加強左心房頂的縫線
很怕恐怖事件再次重演

再來是病人的三尖瓣
我們使用沖水器測試了一下
哀
果然閉合不良
我想總不成又換三個瓣膜吧
我先嘗試修補看看
我選擇小兩號的三尖瓣環硬是將擴大的三尖瓣環給縫小一點
我們再次測試了一下
嘻
果然緊得很不再滲漏了

這下我們可以準備把所有心臟的切口縫起來
很幸運病人沒有心律不整
不需使用高頻電燒燒灼術處理心律不整
節省不少時間

心臟跳回來後
嗯
超音波下三個瓣膜都沒有滲漏
血壓80-90mmHg, 肺壓40mmHg,
差強人意
希望使用強心劑以及將兩側的肺積水放掉之後
還可以再好一些

加油了
老先生...

後記：
病人又發生了一次左心房頂破裂事件
因為拉紗布的時候扯到心房邊緣的加強墊片
又將縫線拉裂了
這次我們很快的使用第二次體外循環
一樣用補片將左心房頂縫住了
可是心臟跳回來
已經不像第一次這麼有力

還好在第二線強心劑的作用下
病人不需使用葉克膜就可以離開開刀房
腫脹的心臟在加護病房兩天後
我就將他原先使用塑膠袋遮蓋的傷口縫合起來了
病人目前很不錯
只是有膿痰
又下肺葉有早期肺炎的姿態
決定不立即拔管
等肺部乾淨一點再說

這下病人出院恐怕會破百萬吧
健保局又要大失血了...

再後記98/12/28
病人住院六週打足抗生素總算出院
能在病人躺了六個禮拜後看他顫巍巍的走進診間還是很感動
沒有喘不過氣也不需使用氧氣
這類急性心臟病發作一向都是預後良好
只要手術沒出問題
病人的急性心臟衰竭總是可以完全緩解

他只剩下不穩定的腰椎問題需要解決
希望骨科解決後可以走得更好...

幸福的一件事.... 談談偉大的細菌性心內膜炎手術的美技

我的一位病人是從社區醫院莫名發燒因為醫師仔細聽診才診斷出來是嚴重細菌性心內膜炎
心臟超音波檢查發現嚴重的主動脈瓣膜及二尖瓣瓣膜缺損, 最厲害的是細菌已經把主動脈壁吃破了讓主動脈根部鼓了一個大包
看了超音波我知道這必須切掉所有的瓣膜組織還要重建主動脈瓣與二尖瓣相連的結構,才可以真正徹底解決病人反覆性菌血症及心臟衰竭的問題,如果醫師只想做保守一點下台,肯定病人會出不了院.....

打足了兩個禮拜的抗生素, 我們趕快商請主任一起來做這個複雜的心臟手術
只見病人的主動脈瓣膜及二尖瓣爛得不成樣子, 主動脈瓣膜的下方真的發現那個在超音波下很明顯的爛窟窿, 我們將主動脈瓣膜連接至二尖瓣的窗簾狀結構全部切開並清除糜爛的組織, 最後開始要重建的時候來發現病人的右側冠狀動脈與左冠狀動脈在同一個瓣膜竇狀部長出來, 天呀...
我們縫完機械性二尖瓣瓣膜並將原先的主動脈二尖瓣窗簾狀連接部( aorto-mitral curtain ) 以人工血管重建後良好主動脈瓣膜足夠的開闔距離再縫上機械性主動脈瓣膜, 再將主動脈根部重建回來, 左心房頂重建回來, 左心房縫好,移除主動脈夾,. 縫好右心房, 讓心臟跳回來... 還好瓣膜閉闔都沒有問題, 可是右心室收縮不良, 推測是右邊的冠狀動脈還是因為主動脈根部重建造成壓迫血流量異常....我們再以不停跳的技術將一條大腿的表淺靜脈接到病人右側冠狀動脈, 果然原先收縮不良的右心室就恢復正常收縮, 到此, 病人已經接受心臟手術九個多小時, 接下來便是痛苦的止血程序

所有主動脈手術用到人工血管補片, 人工血管....都很難止血, 原因是主動脈壓力大, 任何一個不平整的針孔小洞都可以血流成河...我們中午沒吃, 晚飯沒吃, 拼命的在病人新的主動脈根部的人工血管補片上拼命的縫合止血, 很快的
1, 2, 3,4...小時過去了, 總算出血由快速湧出變成小河涓涓, 變成細流滴溚到可以接受的速度, 跟刀的學妹才發現, 原來縫完那麼多複雜的縫線後, 手術才完成一半, 另一半是耐心折磨人的止血工作.....

終於使用了好多種止血方法病人成功的達到可以關起傷口的小小滲的程度, 回到加護病房高興的看著第一個小時不到50cc 的出血量, 我才知道, 一個成功有經驗的心臟外科醫師, 其實就是要成功解決病人的生理畸形, 切除病理構造, 做好完美可能3D都畫不太出來的手術重建, 最最重要的是...... 讓病人不會死於出血..................................................................................................................................

 很幸運的我置身於這樣功夫絕頂神乎其技的主任領導下, 如沐春風
我期望有一天我可以單獨完成這個手術,當然, 如果有人可以跟我一樣有耐心的幫忙縫合結束後的止血工作, 那會是多幸福的一件事.....