夜半的廣播....

學弟的老婆在美國一生產我又回到以前每天值班的日子
很少再豐原門診的時候利用門診時間來做手術
偏偏腎臟科學弟轉來了兩個腎臟毒素很高的病例
只好停止掛號跑到開刀房開了兩台刀

兩個病例都很順利不到一個小時就完成自身血管的洗腎廔管手術
可是光是將整個醫院翻過來找一些可以用來做顯微手術的器械
讓我啼笑皆非
原先洗腎廔管手術使用的血管夾大約一吋長
因為前一台刀用掉了
所以第二台刀只好找出骨科做血管手術使用的兩支三吋長超級大的血管夾來給我使用
看到細小的手腕動脈被這兩支超大血管夾狠狠的夾住的鳥樣子
我都笑到眼睛張不開了

回到台中已經很累了
看著總醫師做完早上的冠狀動脈繞道手術的止血程序
好不容易可以吃個晚餐準備回家
急診室輪值的外科總醫師就來電話" 學長, 有一個平等澄清醫院轉來的type A 主動脈剝離..."

唉,
連一步都離不開醫院
我心裡這麼想

還好病人的主動脈剝離很單純
病人的身體因為平常都在游泳心臟可以看出來非常有力
諷刺的是  她的主動脈剝離就發作在游泳池裡
幸好沒有出現太大的併發症

我們利用簡單的體外循環設計
很快的將最容易造成病人猝死的上升主動脈換成人工血管
利用反袖式人工血管縫合方法這台刀我們十一點半下刀, 三點就關傷口了
迅速到令人吃驚的地步

手術房外的家屬多到不行
應該說是子孫滿堂吧
原來是外科總醫師跟病人講的手術風險太大了
幾乎讓家屬以為在也見不到老太太

還好, 一切順利
好了, 以為可以回家躺一下再回來醫院聽演講
突然間聽到總機半夜依舊迷人清楚的音調口氣冷靜的廣播
" 外科醫師10樓....."
SHITTTTTT!!!
是老闆才轉到病房的病人在病房失去意識缺氧導致心臟停止了

這可是一個末期心臟衰竭造成心包膜積水的病例
幾乎是原本就很難離開床或者說幾乎很難成功外科處理後順利出院的病人
以前內科醫師時常問我這樣的病人將積水放掉會不會有幫助
哈,
如果家屬早知道這類的病人開刀幾乎三個病人死掉兩個
絕對不要對這種姑息性的手術結果抱持太大的希望

果不其然
病人在病房就因為無法躺平好好休息
胃口不好
尿量變少
全身虛弱
躁動不安
在病房就喘不過氣了
整個手術後的劇本幾乎每年都會上演一兩次

雖然病人的心臟在按壓了三四十分鐘後就恢復回來了
總醫師以及新來的波蘭歸國的住院醫師以完美敬業的值班態度讓整個過程沒有一絲可以挑剔的地方
可是看著老媽媽以及眾多女兒們三更半夜全部集合在病房外面憂心忡忡
我只能說

外科醫師在這樣的病人的治療角色
可能還需要調整一下眼光與腳步.....

回過頭來想一想
我們除了思考手術方法與手術設計必須檢討改進還有手術後的病患管理幾乎不行放過任何一個小環節之外
有沒有辦法讓病人不會走到這一步????
奇怪的病???????
好像考倒我們了
真難!!

挑戰guideline ------ 可憐的主動脈瓣膜嚴重狹窄的病人

那一天又輪到我跟五年級生上課
嘔,   我最近上課多的快要吐了
很興奮的發現這一組學生竟然查到了AHA美國心臟學會針對慢性二尖瓣逆流2008年最新改版的證據醫學的準則
我還以為唸完2006年準則就可以偶而電電住院醫師實習醫師了
沒想到醫學真是日新月異
唉....吾老矣

我注意到2008年準則已經把所有二尖瓣逆流手術的標準又更寬鬆了也就是時間點更往前挪了一大步
如果對照2003年版的....哈那些書上的知識只剩下思考準則與基礎病生理學還可以唸一唸
其他的多半OUTOUT OUT  OF DATE
我想因為心臟外科技術的進步, 開心臟跟開胃開肝沒甚麼兩樣了
與其像以前大家都拖到一個程度發現不開刀的一年死亡率超過手術的死亡率才敢叫病人開刀
實在天差地遠
我想我們的確走向進步

可是今天發生的事情就令人作嘔了
我們又出現嚴重主動脈狹窄隨時有猝死可能然而心臟功能還好的患者
內科醫師告訴他吃吃藥就好了?
我哩勒......
雖然GUIDELINE 提到心臟收縮力太差的病人開刀是屬於CLASS IIb
也就是病人開刀可能壞處大於好處
我們今天的病人豈不是guideline 所說的Class I 絕對開刀有好處強烈建議開刀的患者族群嗎????
我不禁在想
我們外科往自信技術好的方向前進一年一年挑戰guideline
內科醫師也是一年一年挑戰guideline 看不開刀單純吃藥可以在手上玩多久可以不會死掉
啊,
真的是世間無人
如果內科醫師這樣想是對的話
我忍不住要學學海角七號中的台詞

阿, 你是來亂的唷.....................