親眼見到的神奇心臟按摩

昨天一位朋友因為胸悶胸痛到急診室
心電圖及所有心臟酵素檢查都是正常
可是就是還是有一些胸悶不舒服

我們急診室的主治醫師不放心讓他離開醫院
一直要求要在急診室留觀十二個小時抽四次血連做四次心電圖胸悶胸痛緩解都沒事才能離院
他電話裡談笑風生的跟我們夫妻兩個瞎扯蛋
想要勸我們不要專程去急診室看他
沒想到第三次的酵素抽血就發現有急性心肌梗塞的現象
所以即使心電圖還是看不出有任何急性心肌梗塞的變化
他就迅速的被轉到心臟內科加護病房準備做心導管了

我們得到通知有些訝異
今天早上我趕緊到心導管室希望在他進心導管室之前可以幫他加油
結果才發現有一個比他還急的急診大面積心肌梗塞患者已經在裡面緊急做心導管之中
我閒閒沒事在那裡跟學弟瞎聊
順便觀察我們心臟內科的學長怎麼小心謹慎的幫那位急診患者做心導管手術

說實在
大多數的急性心肌梗塞患者在我們醫院幾乎都可以順利通過
尤其那幾個通血管成精的學長們
很難看到他們失敗的例子
也感謝他們技術這麼優秀
才讓我們急診緊急開刀的病例沒有那麼多
不然以現在醫院每個禮拜做的緊急心導管手術的數量
再多三個心臟外科主治醫師也不夠

那個阿婆
一邊接受心導管手術一邊有節奏的哀嚎
基本上這類的哀嚎不是疼痛而是代表害怕與緊張無助或者是對生命生病這類狗屁倒灶的事情的無奈
我們笑一笑沒太當一回事
因為心導管非常順暢
不到二十分鐘就好了
看到原先阻塞的左前降枝動脈在通完血管後變成一個管腔不錯可是血流速度卻超慢的一條怪異血管
我們就知道他的阻塞血管
有一些no reflow phenomenum
代表梗塞的血管內的一些微細碎片可能已經塞到小動脈中或是造成末端血管的攣縮了
代表著病人可能不大好的預後

我跟學弟看了一下透視屏中鳥鳥的慢速血流
彼此都同意這個患者雖然血壓不錯沒有休克
也要盡快裝上主動脈氣球幫浦
否則通好的血管可能會再度阻塞

突然間聽到阿婆一聲大叫
我們視線才離開病人身上一秒鐘
致命性的心律不整發作了
突然間病人喪失意識沒有自行呼吸
沒有心跳血壓
我們學長已經一面開始按壓心臟一面大聲呼喝外面的我們趕快穿鉛衣進去幫忙急救
急忙有人幫忙扣氧氣面罩有人幫忙擠壓甦醒器
維持病人的正常換氣
有人幫忙抽急救藥物打針抽血
有人趕緊準備好主動脈氣球幫浦的一切東西並空出一隻手來將氣球放到主動脈適當的位置上
我算了一下
不到一分鐘
有八個人在心導管室內各司其職的幫忙急救病人
病人在心臟按摩了五分鐘後一切轉好
病人恢復意識恢復自主呼吸
連插管都不需要
這個致命性的危機發作得很快也被消弭的很快
看著病人恢復血色的表情
我心裡吶喊
真他媽的神奇....

我們再度聽到病人恢復大聲又規律的痛苦喊叫聲
我們也知道
心臟又正常跳動回來了
只要一些強心藥物的幫助
他的心臟功能可能不到幾天內就會恢復正常
很有機會根本不需要葉克膜或者動大心臟手術

哈
原本身為局外人的我
不小心目睹心導管室人員有效率的在我面前表演的臨時急救
我有些感觸

原來有效率的team work 是不需要在危險發生時還在到處找人大聲呼喝不知所措
或許原先坐在心導管控制台前有一搭沒一搭閒聊訂便當飲料的技術員以及小咖醫師們
在事件發生時都會是非常理想的幫手
也只有這麼有效率的急救
才能創造我們無數的心導管奇蹟
這讓我想到
如果這個病人發生緊急狀況的情景是發生在外科加護病房或者開刀房或者是心臟手術前麻醉進行當中
或是心臟手術後

我們會有一樣出色的表現嗎????

我們是否會花太多時間人力準備插管而喪失急救的標的
我們是否會太早想要剖開病人幫病人做些什麼而不是冷靜有效的開始心臟按摩
我們是否太容易想要裝上一套耗費十萬元的葉克膜
而忘了思考病人現在最可能的致病原因為何
喔
我太欣賞我們的心臟內科的學長及他的團隊了
希望我們也是同樣有料可以與之匹配....

那個難忘的驚喜經驗....心肌梗塞加上敗血性休克

那個三年多前緊急開刀的病人回來門診開立英文診斷證明書
她下定決心要搬到澳洲跟她孝順的女兒們同住
澳洲簽證辦事處要求要調閱她的手術記錄以及最近的一切資料
希望可以提高她未來long stay 至少五年的可能醫療需求與預後

由於病人都是三個月規則回來拿藥
我只記得她是很難得救回來的一個病人
根本忘記那是多久前的事
寫著她的英文診斷書
又讓我回憶起當時的艱苦奮戰

他是一個糖尿病患者
有一些腎結石膀胱結石的問題
就在一次高燒後
失去意識就被送來急診

在急診的心電圖監測器就發現病人的心電圖有異常急性心肌梗塞的變化
做了一個十二導程的心電圖
果然是一位因為敗血性休克併發急性心肌梗塞的特殊案例
所以做了簡單的輸液急救
就直接推到我們心導管室做緊急心導管處理了

心導管發現病人的冠狀動脈簡直是一塌糊塗
嚴重的左冠狀動脈主枝有嚴重的狹窄
重要的前降枝與迴旋枝還有右側冠狀動脈以及其分支都有嚴重的狹窄
難怪當病人因為泌尿道結石感染敗血性休克時
心臟就同時罷工了
血壓一直都在50-60mmHg, 無尿, 嚴重代謝性酸中毒, 血中氧氣濃度不足
一副沒幾個小時就會掛掉的樣子

內科醫師通知我們準備葉克膜搶救
同時馬上幫病人裝上拯救這種心肌梗塞患者休克最有效的主動脈氣球幫浦
我們動作也很快
立刻在心導管室馬上裝上葉克膜
希望可以改善病人的嚴重休克以及爛到透的低血壓以及急性腎衰竭和肺水腫
趕快中斷病人可能馬上休克致死的惡性循環
並觀察病人是否會轉醒

病人很不容易的送到加護病房
我心裡掙扎著是否要馬上準備一下送到開刀房做冠狀動脈繞道手術
由於之前主任開的幾個類似病例幾乎都死在術後的休克中風或是多器官衰竭
我做了一個不尋常的決定
決定先穩定病人的生命徵象一兩天
再讓病人進開刀房做冠狀動脈繞道手術
天知道
我下這個決定的時候
根本不知道幾年後我在讀論文的時候搜尋到早已經有大規模的加州地區的急性心肌梗塞患者併發休克的大量患者統計發現這些接受緊急冠狀動脈繞道手術的患者結局是反而第一天馬上送進去開刀房開刀病人的存活率比第三四天才送病人進開刀房手術的成功率來得有意義的低
雖然作者不敢做太激進的結論
至少
可能在病人最差的情況下開刀不會比先放置葉克膜穩定病人幾天再開刀來得好！

我在葉克膜的幫助之下
成功的挽救了病人急性腎衰竭
小便在當天晚上就出來得很好了
病人的肺水腫也在葉克膜以及主動脈氣球幫浦的幫助下
迅速消退
病人的超大劑量升壓劑強心劑也慢慢調低了
泌尿道感染的細菌也用最強效的抗生素獲得控制
最棒的是
病人轉醒了
好像休克了半天沒有讓他腦袋中風或是缺血性腦病變發生

我在第三天早上
在主任的催促下決定還是要儘速開刀做冠狀動脈繞道手術
希望不要因為葉克膜又出現新的併發症
手術很成功的接了五條血管
病人的葉克膜在兩天後順利拔除
主動脈氣球幫浦則在拿掉葉克膜的隔天也順利移除
他在外科加護病房整整待了十天
才拔管轉出病房
到現在他還一直說
他不相信那個在他拔出令人難受無法講一句話的氣管內管時站在他面前查房的我是他的主治醫師
他說
我太年輕了
怎麼可能....

我倒是不記得那時候他問過我" 您是哪位? "
只記得他鼻頭上因為固定氣管內管以及鼻胃管造成嚴重壓瘡的難看疤痕
每每讓我在門診開藥時都不敢正視他的臉龐

他在門診看了三年多了
前幾年我因為要評定心臟功能是否符合殘障
幫她做了一個心臟超音波
發現心臟功能在術後半年就幾乎回到正常了
從原本的25%變成現在已經超過51%
接近正常人的水準
他講話變大聲
他走路變得快速
已經無聊得每週要爬大坑的山好幾次
殘障手冊則因為心臟功能還不錯
也沒有厲害的心臟衰竭症狀
變成不符合資格
真是始料未及

總算慢慢的我把他放在一年回來四次門診的名單中了
很高興
在開完刀的三年多後他將以無比的勇氣與兩個女兒在澳洲展開新的下半人生...

夜半的廣播....

學弟的老婆在美國一生產我又回到以前每天值班的日子
很少再豐原門診的時候利用門診時間來做手術
偏偏腎臟科學弟轉來了兩個腎臟毒素很高的病例
只好停止掛號跑到開刀房開了兩台刀

兩個病例都很順利不到一個小時就完成自身血管的洗腎廔管手術
可是光是將整個醫院翻過來找一些可以用來做顯微手術的器械
讓我啼笑皆非
原先洗腎廔管手術使用的血管夾大約一吋長
因為前一台刀用掉了
所以第二台刀只好找出骨科做血管手術使用的兩支三吋長超級大的血管夾來給我使用
看到細小的手腕動脈被這兩支超大血管夾狠狠的夾住的鳥樣子
我都笑到眼睛張不開了

回到台中已經很累了
看著總醫師做完早上的冠狀動脈繞道手術的止血程序
好不容易可以吃個晚餐準備回家
急診室輪值的外科總醫師就來電話" 學長, 有一個平等澄清醫院轉來的type A 主動脈剝離..."

唉,
連一步都離不開醫院
我心裡這麼想

還好病人的主動脈剝離很單純
病人的身體因為平常都在游泳心臟可以看出來非常有力
諷刺的是  她的主動脈剝離就發作在游泳池裡
幸好沒有出現太大的併發症

我們利用簡單的體外循環設計
很快的將最容易造成病人猝死的上升主動脈換成人工血管
利用反袖式人工血管縫合方法這台刀我們十一點半下刀, 三點就關傷口了
迅速到令人吃驚的地步

手術房外的家屬多到不行
應該說是子孫滿堂吧
原來是外科總醫師跟病人講的手術風險太大了
幾乎讓家屬以為在也見不到老太太

還好, 一切順利
好了, 以為可以回家躺一下再回來醫院聽演講
突然間聽到總機半夜依舊迷人清楚的音調口氣冷靜的廣播
" 外科醫師10樓....."
SHITTTTTT!!!
是老闆才轉到病房的病人在病房失去意識缺氧導致心臟停止了

這可是一個末期心臟衰竭造成心包膜積水的病例
幾乎是原本就很難離開床或者說幾乎很難成功外科處理後順利出院的病人
以前內科醫師時常問我這樣的病人將積水放掉會不會有幫助
哈,
如果家屬早知道這類的病人開刀幾乎三個病人死掉兩個
絕對不要對這種姑息性的手術結果抱持太大的希望

果不其然
病人在病房就因為無法躺平好好休息
胃口不好
尿量變少
全身虛弱
躁動不安
在病房就喘不過氣了
整個手術後的劇本幾乎每年都會上演一兩次

雖然病人的心臟在按壓了三四十分鐘後就恢復回來了
總醫師以及新來的波蘭歸國的住院醫師以完美敬業的值班態度讓整個過程沒有一絲可以挑剔的地方
可是看著老媽媽以及眾多女兒們三更半夜全部集合在病房外面憂心忡忡
我只能說

外科醫師在這樣的病人的治療角色
可能還需要調整一下眼光與腳步.....

回過頭來想一想
我們除了思考手術方法與手術設計必須檢討改進還有手術後的病患管理幾乎不行放過任何一個小環節之外
有沒有辦法讓病人不會走到這一步????
奇怪的病???????
好像考倒我們了
真難!!