心臟腫瘤

每年總有幾個心臟腫瘤病人因為莫名的胸痛喘不過氣有時候是突然中風或者聽到怪異的心臟雜音
在內科被診斷出這種常見的良性心臟腫瘤

初聽到心臟內有一個腫瘤
病人幾乎都快被嚇暈過去
其實比起其他少見的惡性腫瘤轉移到心臟內或是其他更少見的原發性心臟良性惡性腫瘤
這種常常在超音波檢查時幾乎就可以斷定絕對是
由病人的心房中隔長出來的良性黏液瘤myxoma
我們醫院多半在病人左心房發現
這十多年來我只遇過一個右心房的黏液瘤
比起書上說的15% 還少得多
手術的預後相當的好
即使因為二尖瓣膜損壞必須將瓣膜一起處理掉
手術還是非常簡單

手術開始
必須做好可能必須同時打開病人左右心房的準備
一般我們使用上下腔靜脈插管
當然在右心房腫瘤的病例
我們則採取只有上腔靜脈插管或者還加上肺動脈插管
防止插管的動作將這種有如一陀糨糊般的腫瘤弄出碎片掉到肺循環或者體循環中

雖然書上建議使用由右上肺靜脈垂直雙心房切口來處理這種多數由心房中隔長出的心臟腫瘤
在我們醫院
則幾乎採用傳統心臟停止後將右心房斜向切開然後心房中隔小心切開的策略
重點就是在盡量不切到腫瘤以及腫瘤的附著處的狀態下將心房中隔切開足夠的長度完整拿出腫瘤出來
我往往選擇在卵圓孔的右下緣比較有機會不會剛好切到腫瘤附著點stalk

開了好幾次心臟腫瘤
我們科已經準備了各式各樣大小從五金行買來的不銹鋼調羹
方便我們在小切口的狀態下不要弄破腫瘤薄薄外皮的小心翼翼
"捧出" 整個腫瘤
這種可以完整拿出腫瘤的技術不要掉下一點碎片就要有一點練習
首先要估計腫瘤可能的小心的附著點stalk
然後將腫瘤的free wall 從左側心房以手指頭或者調羹挖出來擺在右心房這一側
千萬不要將腫瘤擺在左心房那一邊就想要簡單的切掉stalk
可能會造成腫瘤碎片的產生
然後開始仔細清楚的觀察腫瘤附著在心房中隔的地方
切掉連同stalk 邊緣約5-8毫米安全距離的心房中隔肌肉
就可以簡單的將這個切開的心房中隔直接縫合起來或者補一片人工鐵氟龍或者達克龍補片

由於心房中隔肌肉在這種病人時常變得非常厚
縫合心房中隔時必須小心讓左心房側必須維持心臟內皮平滑完整不要讓肌肉組織或者脂肪組織
暴露在左心房那一邊
以免術後產生血塊造成中風的遺憾

簡單的手術也有時候會產生一些併發症
尤其病人可能術前就有嚴重的慢性肺動脈高壓
時常手術完成後仍可觀察到肺動脈壓力居高不下
必須使用藥物治療好幾天才會慢慢恢復正常

手術後的中風我們倒還沒有發生過
總是開刀小心注意每一個步驟才可以放心

看到漸漸衰敗的心臟功能...瓣膜功能缺損拖著不開刀就會進展成嚴重心臟衰竭

十出頭歲老闆
兩年前因為偶爾喘不過氣
跑來心臟內科門診
馬上因為頸動脈噴張以及大聲的收縮期雜音
被診斷出來有嚴重主動脈狹窄

病人的心臟功能非常不錯
左心室射出功率跟正常人一樣好量起來高達80%
可是左心室有一點擴大
左心室收縮期直徑約有將近四公分
左心室舒張期直徑約有5.1公分
嚴重的主動脈瓣狹窄在超音波下可以看出來是個先天雙瓣式主動脈瓣
可以解釋他年紀不到70歲就有嚴重只剩下正常不到四到六分之一面積只剩下0.5公分平方
的主動脈瓣開口

病人在使用鈣離子阻斷劑成功的降低心率後
成功的脫離心臟衰竭變得比較不喘了
所以他兩年來就一直在內科拿藥
直到最近半個月
他已經無法平躺睡覺
足部水腫胃口變差小便變少
到達我們所說的鬱血性心臟衰竭第四個等級
當然立刻從門診被要求立即住院
再一次心臟超音波檢查
可以發現
主動脈開口面積差不了多少
可是心臟功能已經明顯變差
左心室射出功率從原來的80%掉到只剩下30%
左心室舒張直徑又大了一公分有餘

我們被會診開刀
當然不做其他建議直接要求儘速再做完心導管檢查後立即手術
手術採用班氏手術Bentall's operation
將病人已經硬化無法修補的主動脈瓣膜連同漲大成動脈瘤超過4.5公分直徑的上升主動脈
一起切除置換成處理過的從豬身上割下來一體成形的主動脈根部連同主動脈瓣膜
一起上刀的學弟
發問
為什麼我們選擇生物性瓣膜在一個五十出頭歲的病人身上
老闆搖搖頭沒有回答
在旁邊的實習醫師馬上接口
是不是主任覺得病人的十年存活率不高
所以如此選擇!

我在晨會聽到實習醫師再一次提到這個問題
我很欣賞他們的努力思考
可是無法回答這個問題

我只是在心裡感慨
難道心臟內科醫師不能在病人心臟功能還不錯的時候
為了病人好
就跟我們一起唱唱雙簧
一同來勸這類的病人早一點開刀
而不是等到心臟功能變得非常差的時候
讓外科醫師覺得已經沒有必要幫病人裝一個可以用一輩子的金屬瓣膜呢???

開完會我還安慰自己
或許病人在手術後
心臟功能會再進步一點
我有過手術前心臟功能只有19%的同樣不太老的患者
換完主動脈瓣膜一年後
再追蹤心臟功能已經進步到50%

可是同樣的問題又再次浮現我的腦海
難道那個病人也不能早一點手術嗎？？？？
真是畸形

心包膜積水???

這個老翁年前被診斷出腹部惡性腫瘤開刀
因為咳嗽不止有些喘不過氣
到胸腔外科照了一張電光片
看到極大的一顆心臟以及厲害的左側肋膜積水
還懷疑是否有肺門部腫瘤
馬上被轉到急診室會診值班心臟內科醫師做心包膜放液抽水

超音波一照
咦怎麼有漂流物在心臟與心包膜腔中間游移
不是單純積水
所以馬上安排做一個電腦斷層攝影
排除心包膜腔轉移或者縱隔腔或者肺門部腫瘤

電腦斷層一看不得了
積水超過四五百毫升
奇怪的是心臟表層與心包膜都明顯便厚水腫
右心室被壓迫
右心房顯影劑被擠到下腔靜脈快到肝門的地方
更奇怪的是
有個黑影從肝靜脈一直延伸到右心房
不知道是否為心臟內轉移惡性腫瘤還是肝靜脈噴射出來沒帶顯影劑的黑血
讓我們誤以為是個心臟腫瘤

我們請心臟科學姊幫忙仔細做一次超音波
確定不是心臟腫塊
而內科也確定這種充滿懸浮物的心包膜積液使用內科的方法抽水處理將有困難
希望外科接手處理
我盯著電腦斷層看
一直在思考到底要做一個簡單的開窗手術還是要將胸骨切開將整件心包膜完全拿掉

看著病人連躺平都沒辦法
原先我認為可以等到明天在開刀的念頭馬上丟到九霄雲外
立刻安排緊急手術
可是全院找不到一張加護病房的床位
還好急診大樓還可以喬出一張外科床位
我們就將病人快速的直接推到急診大樓的樓上開刀房
不需要冒險運送

麻醉科沒做多少準備就打藥插管
我警醒得要求開刀房小姐要立刻刷手打開無菌包布
果然
血壓一下子從原本的120-130降到只有60
麻醉科一下子出動所有值班人員
有人打中央靜脈導管
有人打動脈導管
有人打周邊靜脈最粗的點滴
有人負責拼命擠點滴袋

可是血壓還是上升有限
還好我已經迅速舖好無菌布
打開電刀馬上下刀了
一下子肋膜積水引流出來
我快速的在鼓漲的心包膜上切開一個洞引流金黃色的心包膜積水
並且留下一共五套無菌檢查試管預計送檢驗科檢驗

病人的心包膜果然出奇的厚
幾乎有一公分厚, 腫脹發紅
心臟表面黏著一層猶帶有血色的纖維蛋白
這應該還在心包膜發炎的第二個階段
介於纖維期與組織液之間

我衡量病人是否可以用這個傷口直接將大部分的心包膜切除
還是要明天使用體外循環機
完整的將整個心包膜拿掉並且縫上一個人工心包膜
我問了一下病人的中央靜脈壓
唷
高達22毫米汞柱
好吧
還是明天將病人送到舊大樓做全剝除手術避免日後病人進展成狹縮性心包膜炎

我跑到外面跟病人的家屬解釋所有的狀況
慶幸今天有胸腔內科醫師與心臟內科醫師
的高明診斷
才能早期發現這個狀況
讓阿伯可以免於日後進展成慢性心包膜炎左右心室衰竭肝衰竭的悽慘結局
阿彌陀佛....

狹縮性心包膜炎 constrictive pericarditis

當" 心臟外" 科( 心臟以外的外科) 第一年主治醫師的時候
我都記得穿長袍之後第一個手術就是狹縮性心包膜炎
是個胸腔外科結核菌感染的病人
心臟外面包著一層厚厚的心包膜將心臟緊緊的包住
不讓心臟可以正常的收縮擴張

尤其這個變厚變硬的心包膜
會影響心室的舒張功能
讓心室無法接受正常心房流過來的血量
所以就產生嚴重的心臟衰竭症狀

我一直以為我毫無困難的沒有使用體外循環機就輕鬆的切掉病人厚厚的心包膜
已經完美的完成手術
證明我可以做個稱職的" 心臟外面" 外科的主治醫師了

可是後來幾年再遇到幾個真正的慢性狹縮性心包膜的病人
我才知道
這個手術的真正美技
不只是只將變厚的心包膜切除
更要將緊緊黏在心臟臟層心包膜表面的超黏超緊有時像厚薄不一的蛋殼般有時像厚薄不一的
緊身橡皮衣般的纖維層我翻譯為莢膜peeling拿掉
一定要看到病人一縮一放正常收縮舒張的心臟肌肉才算完成

以前幫主任開刀或者帶著學弟開這種還算簡單的入門刀的時候
發現大家都很容易就將心臟外面的壁層心包膜拿掉
以為已經完成手術了
可是總是忘記緊緊黏在心臟外層的那層不會太厚可是明顯發亮緊緊包住心臟肌肉
使我們看不到正常心臟外面脂肪epicardium  fat的那一層纖維質莢膜peeling
才是整個手術其中一個重點


今天我請我們研究醫師與總醫師
一起做這個手術
等到我門診結束上去手術台上才發現他們又犯了同樣的錯誤
切掉厚厚的心包膜就以為已經完成手術了
根本連心臟表面的脂肪都沒見到
也沒有看到正常心室的收縮與舒張
難怪心房壓力只下降了一點點

我趕緊示範如何再剝掉緊緊包住心臟的那一層又薄又亮的peeling 莢膜
讓總醫師看到心臟外層正常的脂肪層與正常收縮舒張的心臟肌肉
病人的右心房壓力才真正的下降到個位數正常值

弄完所有可以弄掉的莢膜
才知道忘了照相
其實整個手術過程恐怕還是只有從頭到尾都沒漏掉的總醫師
看得收穫最多
我問他有沒有覺得心包膜切除術無法涵蓋今天我們重要的手術步驟
因為不僅要拿掉變厚變硬的心包膜
更重要的是要拿掉心臟外層的莢膜

我只記得我洋洋得意的下來將標本拿給家屬看
順便跟他們教育這個手術的困難與術後的危險
然後又匆忙地跑到別間手術室開完剩下的另外兩台刀
又忘記再一次將標本照相
標本就被裝袋送到標本間了

希望內科不會挑這個病例討論
我們又沒有手術中的照片給人家看了
唉....
可惜了一個非常重要一定要討論的病例....
這種真正慢性的狹縮性心包膜炎不管診斷與治療都非常有挑戰性的
絕對不是以前那種急性心包膜炎亞急性心包膜炎可以比擬的....

終於見識了一次心肌梗塞後的心室中隔破裂修補

當心臟外科這麼多年
我有幾個心臟手術是夢寐以求卻又非常害怕相信很難成功的手術想要有機會做做看
其中一個就是急性心肌梗塞之後造成病人的free wall rupture 以及
Ventricular setal rupture 這兩個出名的機械性併發症( mechanical complications )

當我還在跟主任拉鉤的前十年
看主任辛辛苦苦的開完一個這種困難的手術
總是流血葚凶
病人很難出得了院
一連看了好多個
明顯的看到主任的進步
手術的方法也一步步改進
最近幾個幾乎可以達到60-70%的成功率

看著主任fancy 的手術縫針技巧
我還回家查了一大堆書上的圖片與雜誌上的討論
早就研究好如果值班遇到這個刀我會怎麼開
可是書上的傳統手術以及十多年前由加拿大多倫多大衛泰龍醫師 Tirone David
提倡的exclusion method





寫的真是容易
對於沒有真正縫過這個接口的我來說還是只是空中閣樓
心裡想像著怎麼閃過心室中隔上爛成一陀看不出邊的窟窿閃開二尖瓣的乳突肌
我就大腦一片糨糊
難以明白

上週末學弟值班
內科通知我們有這樣一個病例
因為做心導管放左前降枝支架的時候就已經在左心室攝影裡面明顯看到這個嚴重
的左至右分流
證實是心室中隔靠近心尖部位的心室中隔破裂
按照目前的手術原則
如果病人沒有明顯鬱血性心臟衰竭可以等個一週兩週等心室中隔肌肉變成疤痕組織
之後再開刀
如果病人有明顯心臟衰竭肺水腫低心輸出量
那麼就等都不要等
直接送病人去手術解決這個後天的心室中隔缺損

學弟驟然聽到這種病例
思索在北榮沒有類似的經驗
趕忙請教主任還有不才的我
主任的說法與我沒有兩樣
病人還不錯連插管都不用那麼就等一等吧

內科學長非常不屑我們這個決定
認為我們是一群小雞怕事病人鐵定等不到兩個禮拜
思之再三
我們將病人接到外科加護病房
24小時看著他
也貼身觀察病人的變化

病人撐了三四天真的沒有插管
即使胸前還是聽得到明顯大聲的收縮期心雜音
胸部X 光也看到輕度的肺水腫
可是病人在第四五天開始變壞
首先是動脈血氧不足動脈血偏酸明顯的心輸出量不足
我們插管搶救還從台北調來另外一台葉克膜備用
病人在使用低濃度的腎上腺素沒事的撐過一個晚上
在學弟跟我都幸運沒事的星期三早上
我們在家屬強力的支持下
開始做這個病人破裂心室中隔的修補

體外循環開始
心臟也順利停下來了
主動脈氣球幫浦關掉
我們打開已經爛成一陀的病人左心室心尖部位
幸運的發現病人的心室中隔缺損非常靠近心尖
我們使用一大塊馬心包膜補片
貪圖它的質地柔軟容易凹折縫合
原先我的腦袋裡塞著兩個方案
一個是傳統手術就是主任以及離職的學長都用過的方法可是非常不易止血
優點是只要辨識破洞下緣健康的心臟肌肉縫合半圈然後將另外半圈的補片塞在心室切開
的肌肉中即可
一個是泰龍的隔離法( exclusion method )
優點是心室切開口會被放在右心室這一邊非常容易止血
壞處是我沒有縫過不知道能不能順利辨識另一半圈的健康左心室心肌能不能躲開二尖瓣
的乳突肌

看了這個破洞
我們一致同意可以簡單的採用泰龍的方法

學弟用一貫快速又自信的縫合技巧
一下子就完成補片的縫合
幸運的因為病人有一點主動脈閉鎖不全
我們可以從主動脈灌注一點心臟麻痺液充滿左心室來檢查有無縫合點滲漏的地方
非常方便
我們刻意將補片縫得有點過大有一點鬆
希望左心室舒張時可以將補片往我們的心室切口擠減少dead space
又有盡量不影響左心室充填體積的好處

我們用主任縫合心室切口的迷人技巧
輕鬆的關好心室切口沒有一絲滲漏
心臟跳回來了
明顯的左心室有足夠的力量
肺動脈也不腫脹高壓
看來我們的手術成功了

我下來休息
在護理站謝謝緊急向台北調貨的廠商
看到主任一邊唸唸有詞的衝進手術室

" 那個X醫師, 沒有告訴我就自己開那麼困難的刀, 他開得下來嗎 ？？？？？"

我們在外面一伙人像吞了一嘴活泥鰍般吃了一大驚
唉呀, 忘了最重要的事

開大刀要事先報備...
要衡量有沒有超過自己的privilege
尤其是年輕的主治醫師.... 

這是本院的一貫醫療品質的要求
嗯
要認真遵守...

事後（指的是被主任狂罵加上一點點口頭嘉獎後）
我們一群人偷偷跑去慶功
說實在的
我跟學弟真的開了一台好刀
這種看看書就可以成功開下來一台沒開過的刀
哈
絕對是可以記住一輩子的事
再被罵一次
我看也非常值得唷........


貼一下別的醫院的手術經驗及新聞稿

心室中隔破裂 死亡率90%

一位急性心肌梗塞患者，經氣球擴張術後，又發生心室中隔破洞的罕見病例，經緊急給予強心藥物並置放主動脈氣球反幫浦，再做心室中隔缺損的修補外科手術而搶回生命。台中市X心臟內科主任XXX表示，這種內、外科雙管齊下的治療，是搶救心室中隔破裂患者的最有效做法。 一位六十歲的女性患者，半夜突發胸悶、冒冷汗，被送至X醫院急診室，經心電圖和心肌酶檢查，診斷為急性左前壁心肌梗塞，進一步作冠狀動脈攝影，證實是左前降枝從中段完全阻塞，沒有側枝循環，經氣球擴張術打通後，仍可看見許多血栓，因此持續給予靜脈注射肝素。 XXX主任表示。該患者轉入加護病房後，情況穩定，沒有再胸痛現象，可惜到了第二天下午，血壓突然下降，患者有噁心感且開始煩燥不安，理學檢查可聽到胸前一新的心雜音，安排心臟超音波檢查和置放肺動脈導管，證實為心室中隔破裂。 經證實為心室中隔破裂後，立刻給予強心藥物並置放主動脈氣球反幫浦，病人情況獲得改善，再由心臟外科接手，進行修補心室中隔破洞，一週後患者穩定出院。 XXX主任表示，心室中隔破裂僅佔急性心肌梗塞的2%，大部紛是發生於第三至第五天，發生的原因與患者缺乏側枝循環、年紀大、高血壓或溶血栓治療有關。而在做了氣球擴張術後，再發生心室中隔破裂則屬罕見。 對心室中隔破裂的診斷，包括理學檢查可聽到新的心雜音、雙面心臟超音波可見破洞位置、彩色杜卜勒超音波可測出血流方向，另外置放肺動脈導管以探測血行動力由左至右分流狀態。 X主任表示，心室中隔破裂患者的生存率，決定於患者心室功能異常程度和破洞範圍的大小。治療上首先以強心藥物和主動脈氣球反幫浦來穩定病情，如果血壓穩定，還可加上血管擴張劑，然後再轉心臟外科接受手術，因為僅用內科治療其死亡率高達90﹪，而加上外科合併治療可將死亡率降至50﹪。 1977年台大醫院首次發表一例於急性前中隔心肌梗塞後17小時併發心室中隔缺損之55歲女性，病人突然出現強撼心縮雜音，心縮抖動，重度心臟及心臟血管崩潰，心電圖新出現右束枝傳導阻滯。於第四天利用Swan-Ganz順流導管做床邊右心室心導管檢查，證實在右心室有一左向右心室血流閃動，其肺動脈流量與全身動脈血流量比為2：1，於第七天惡化死亡[29]。1981年台大醫院統計240例心肌梗塞，其中有4例併發心室中隔缺損，佔1.7％。發生的時間在梗塞後17小時至8天，平均2.9天。有四點應引起此診斷之高度懷疑：1)在胸骨左緣及左胸前區出現大的收縮雜音及可觸摸性顫動，且伴有血行力學狀況之急劇惡化；2)CVP升高；3)胸部X光片出現心臟擴大及動脈充血；4)在急性前中隔或廣汎前壁心肌梗塞者出現心電圖上RBBB的變化。其診斷皆靠床邊以Swan-Ganz導管做右心心導管檢查確立。其中三例在2至11天內死亡，僅一例接受外科手術修補缺損及切除左心室肌瘤者長期存活[30]。1983年馬偕醫院也報告一例於急性廣汎性前胸壁及下壁心肌梗塞後13小時併發心室中隔破損之61歲男性。術前肺動脈壓高達87/27mmHg、左心室尖瘤、右冠狀動脈及左前下肢重度阻塞、肺血流與體血流比為3.2：1。病人於梗塞後10週接受開心手術，包括中隔修補、心室瘤摺疊術及隱靜脈繞道手術。術後情況大為改善，2個月後追蹤檢查發現左心室功能改善，肺動脈壓24/10mmHg，隱靜脈繞道手術成功[31]。S 990624PS： 很高興的參加心臟內外科聯合討論會                         就是提出這個病例                         內科的學姐問了一句                         不是發生機械性併發症的冠狀動脈心臟病要轉到外科開刀                         那麼內科作冠狀動脈支架的意義在哪裡                         竟然引起內科學長的不滿                                                我趕緊緩頰                          我相信在STEMI病人還是以PCI處理的動作最快拯救心肌                          免於缺血的速度要比外科快太多了...                          而且在這個病人的身上                          我覺得病人成功拯救的重大原因是成功的PCI 以及後來                           及時成功沒有併發症的心室破裂修補                            病人術後的心室功能竟然高達80%                            沒有明顯dyskinesia 真是大成功！                                                   我覺得可以想一篇小論文投一投心臟學會雜誌                           還蠻有教育意義的....                           照片也很不錯....................

心包膜積水, 心包膜積血還是心包膜變厚?

從電腦斷層開始在醫學界大發達的時候
學校老師在上課的時候總是得意洋洋的告訴我們電腦斷層多麼厲害有多少偉大的用途可以幫助臨床醫師多少忙
我記得最訝異的是
原來在電腦斷層上灰色一片的東西
電腦斷層檢查的軟體可以輕易的告訴你這是水還是血

基本上空氣在電腦斷層片上最黑其次是脂肪再來可能就是水然後才是肌肉組織
出血在人體剛湧出來的血像是腦出血就比較亮, 等到變成血塊就稍微暗一些等到血塊融化成血水就變得越來越黑
神經外科醫師可以以此來診斷這樣的出血到底是新鮮剛流出來的血還是已經擺了好幾個禮拜幾乎變成水的血水

這樣的黑灰白可以利用電腦斷層機器上的軟體輕鬆得知
如果CT value 是較低的數字那麼叫比較像是水
如果CT value 是較高的數字, 那麼就偏向血塊或是血水了
只是這樣的數字不會出現在電腦斷層片上
必須打電話請認識的放射科醫師或技術人員幫您測量

這幾年
X光片, 電腦斷層片都已經數位化了
所以CT value 可以簡單的以看片軟體自己察看
將游標指到哪裡
他就會告訴你CT value 多少我們可以輕鬆的知道心臟外圍的灰色液體到底是血水還是血塊還是根本就是水

所以前幾天的病例
當大家還興致勃勃的猜想心臟外圍的液體到底是什麼的時候
哈
我心裡想
這還需要討論嗎???


我用看片機上的軟體算出來這個心包膜裡面的液體他的CT value 只有20-30有些切片甚至不到10
而不是血應該有的50-60以上的數字
心裡想這當然是水囉
科裡有人說這可能是上升主動脈瘤破裂心包膜積血
後來跟家屬商量還是先打開一個洞看看再決定
老闆煞有介事的將所有可能造成這個原因的心臟超音波以及心導管都趕緊安排立刻做了

病人因為持續胸悶胸痛
做完心導管立刻希哩呼嚕的送到開刀房開刀
打開心包膜一看
糟糕
只有一點點心包膜積水
電腦斷層上類似液體的影像竟然是變厚的心包膜
原來病人是狹縮性心包膜炎
只要將心包膜切除就成功治療這個患者的問題
科裡面所有的人全部猜錯

回顧心臟內科原先做的檢查
超音波上面打的報告是少量的水
而且懷疑有狹縮性心包膜炎的生理徵兆
雖然證實開刀還是對的
可是對於我們看到電腦斷層上類似大量積水積血的影像而忽略超音波的重要
這讓我好好的被上了一課

在您面前發作的心臟病發作( 急性肺水腫 )

急性肺水腫在急診可是個常見的問題
病人可以是急性心肌梗塞
病人可以是急性腎衰竭
也可以是急性心臟瓣膜逆流造成急性心臟衰竭

可是這幾個月我就遇到連續兩個病人在開刀房急性肺水腫發作
一個是洗腎患者在開刀房接受血栓清除手術因為疼痛緊張血壓高再加上已經三天沒洗腎
突然間就喘不過氣了
血氧濃度瞬間由原先的正常98-99% 調到81-82%
雙側的肺葉可以聽到嚴重的濕囉音
我們趕緊將麻醉醫師找來
我想慘了
這下子要插管進加護病房了
這可是個門診手術耶...

鎮定的麻醉科學弟快速的打上點滴
使用一些氧氣嗎啡強心劑
親自使用甦醒器幫助病人呼吸
病人慢慢的恢復意識呼吸也順暢多了慢慢得就只需要氧氣面罩就一切正常了

我們趕緊快速開完刀
送病人去洗腎室洗腎
等到我再去洗腎室看他的時候
他已經是一尾活龍在床上啃排骨便當了
這樣的急性肺水腫發作來得快去得也快....

另一個病人比較奇怪
病人因為急性二尖瓣閉鎖不全急性肺水腫發作
從x豐轉來我們醫院要求作心臟手術
我們讓他在內科治療肺水腫已經幾乎消退了



病人插管送到開刀房準備麻醉開刀預計修理嚴重損壞的心臟瓣膜
一路上的氧氣濃度都是正常
可是病人從開刀房護理站開始躁動不舒服
血氧濃度便從原先的100%掉到92%我們趕緊將病人送到手術室中
血氧濃度已經變成52%
大量的血痰從氣管內管中噴出
血壓高達250毫米汞柱



我們趕緊連絡老闆詢問是否馬上開刀作體外循環的準備還是先擺上葉克膜
讓病人心臟及其他器官功能穩定幾天再說
麻醉科一邊擺上肺動脈壓力導管
赫然發現肺壓已經高達80毫米汞柱
我們不再懷疑
先擺上葉克膜急救一方面找原因

我們將所有的流程再看一遍
病人從內科加護病房出來用甦醒器沒有一百公尺的路上一路都有作氣管內管的氧氣供應
可能是實習醫師擠甦醒器的動作沒有配合病人吸氣呼氣
可能是實習醫師所使用的甦醒器沒有帶著吐氣末端正壓呼吸加壓的功能
可能是病人一緊張血壓一上升就造成原先還算穩定的二尖瓣逆流又加劇了
所以我們就看到了難得一見的急性肺水腫在我們面前發生了
用個淺顯易懂的名詞" 病人的心臟病發作了!!"
可是竟然是在摸這種病人摸得熟透了的心臟外科醫師與麻醉科醫師之前...

我們檢討了一下
相信病人運送還是用攜帶式呼吸器會是比較安全的選擇
我們還是要跟內科溝通溝通
還是要叫她們趕快改掉甚麼內科病人運送不需呼吸器的臭規定