心包膜積水???

這個老翁年前被診斷出腹部惡性腫瘤開刀
因為咳嗽不止有些喘不過氣
到胸腔外科照了一張電光片
看到極大的一顆心臟以及厲害的左側肋膜積水
還懷疑是否有肺門部腫瘤
馬上被轉到急診室會診值班心臟內科醫師做心包膜放液抽水

超音波一照
咦怎麼有漂流物在心臟與心包膜腔中間游移
不是單純積水
所以馬上安排做一個電腦斷層攝影
排除心包膜腔轉移或者縱隔腔或者肺門部腫瘤

電腦斷層一看不得了
積水超過四五百毫升
奇怪的是心臟表層與心包膜都明顯便厚水腫
右心室被壓迫
右心房顯影劑被擠到下腔靜脈快到肝門的地方
更奇怪的是
有個黑影從肝靜脈一直延伸到右心房
不知道是否為心臟內轉移惡性腫瘤還是肝靜脈噴射出來沒帶顯影劑的黑血
讓我們誤以為是個心臟腫瘤

我們請心臟科學姊幫忙仔細做一次超音波
確定不是心臟腫塊
而內科也確定這種充滿懸浮物的心包膜積液使用內科的方法抽水處理將有困難
希望外科接手處理
我盯著電腦斷層看
一直在思考到底要做一個簡單的開窗手術還是要將胸骨切開將整件心包膜完全拿掉

看著病人連躺平都沒辦法
原先我認為可以等到明天在開刀的念頭馬上丟到九霄雲外
立刻安排緊急手術
可是全院找不到一張加護病房的床位
還好急診大樓還可以喬出一張外科床位
我們就將病人快速的直接推到急診大樓的樓上開刀房
不需要冒險運送

麻醉科沒做多少準備就打藥插管
我警醒得要求開刀房小姐要立刻刷手打開無菌包布
果然
血壓一下子從原本的120-130降到只有60
麻醉科一下子出動所有值班人員
有人打中央靜脈導管
有人打動脈導管
有人打周邊靜脈最粗的點滴
有人負責拼命擠點滴袋

可是血壓還是上升有限
還好我已經迅速舖好無菌布
打開電刀馬上下刀了
一下子肋膜積水引流出來
我快速的在鼓漲的心包膜上切開一個洞引流金黃色的心包膜積水
並且留下一共五套無菌檢查試管預計送檢驗科檢驗

病人的心包膜果然出奇的厚
幾乎有一公分厚, 腫脹發紅
心臟表面黏著一層猶帶有血色的纖維蛋白
這應該還在心包膜發炎的第二個階段
介於纖維期與組織液之間

我衡量病人是否可以用這個傷口直接將大部分的心包膜切除
還是要明天使用體外循環機
完整的將整個心包膜拿掉並且縫上一個人工心包膜
我問了一下病人的中央靜脈壓
唷
高達22毫米汞柱
好吧
還是明天將病人送到舊大樓做全剝除手術避免日後病人進展成狹縮性心包膜炎

我跑到外面跟病人的家屬解釋所有的狀況
慶幸今天有胸腔內科醫師與心臟內科醫師
的高明診斷
才能早期發現這個狀況
讓阿伯可以免於日後進展成慢性心包膜炎左右心室衰竭肝衰竭的悽慘結局
阿彌陀佛....

心包膜積水, 心包膜積血還是心包膜變厚?

從電腦斷層開始在醫學界大發達的時候
學校老師在上課的時候總是得意洋洋的告訴我們電腦斷層多麼厲害有多少偉大的用途可以幫助臨床醫師多少忙
我記得最訝異的是
原來在電腦斷層上灰色一片的東西
電腦斷層檢查的軟體可以輕易的告訴你這是水還是血

基本上空氣在電腦斷層片上最黑其次是脂肪再來可能就是水然後才是肌肉組織
出血在人體剛湧出來的血像是腦出血就比較亮, 等到變成血塊就稍微暗一些等到血塊融化成血水就變得越來越黑
神經外科醫師可以以此來診斷這樣的出血到底是新鮮剛流出來的血還是已經擺了好幾個禮拜幾乎變成水的血水

這樣的黑灰白可以利用電腦斷層機器上的軟體輕鬆得知
如果CT value 是較低的數字那麼叫比較像是水
如果CT value 是較高的數字, 那麼就偏向血塊或是血水了
只是這樣的數字不會出現在電腦斷層片上
必須打電話請認識的放射科醫師或技術人員幫您測量

這幾年
X光片, 電腦斷層片都已經數位化了
所以CT value 可以簡單的以看片軟體自己察看
將游標指到哪裡
他就會告訴你CT value 多少我們可以輕鬆的知道心臟外圍的灰色液體到底是血水還是血塊還是根本就是水

所以前幾天的病例
當大家還興致勃勃的猜想心臟外圍的液體到底是什麼的時候
哈
我心裡想
這還需要討論嗎???


我用看片機上的軟體算出來這個心包膜裡面的液體他的CT value 只有20-30有些切片甚至不到10
而不是血應該有的50-60以上的數字
心裡想這當然是水囉
科裡有人說這可能是上升主動脈瘤破裂心包膜積血
後來跟家屬商量還是先打開一個洞看看再決定
老闆煞有介事的將所有可能造成這個原因的心臟超音波以及心導管都趕緊安排立刻做了

病人因為持續胸悶胸痛
做完心導管立刻希哩呼嚕的送到開刀房開刀
打開心包膜一看
糟糕
只有一點點心包膜積水
電腦斷層上類似液體的影像竟然是變厚的心包膜
原來病人是狹縮性心包膜炎
只要將心包膜切除就成功治療這個患者的問題
科裡面所有的人全部猜錯

回顧心臟內科原先做的檢查
超音波上面打的報告是少量的水
而且懷疑有狹縮性心包膜炎的生理徵兆
雖然證實開刀還是對的
可是對於我們看到電腦斷層上類似大量積水積血的影像而忽略超音波的重要
這讓我好好的被上了一課

紀念那個冠狀動脈破裂的病人

自己做了幾年的所謂由能力做血管內處理的心臟血管外科醫師
我們都知道
有些避免不了的併發症從打針穿不銹鋼導絲
將導絲扭動前進後退順時鐘轉逆時鐘轉退後打圈硬推等等手法
通過血管狹窄的地方以及打氣球做血管擴張及至置放血管支架

每個動作都可以發生嚴重併發症
最常見的是
倒絲前進沒有幾公分就跑到血管外面了
病人馬上抱怨手痛血管內強力的血柱強力從這個製造出來的洞噴出病人的血管周圍馬上腫一大包
如果這個狀況出現在做氣球撐開術的時候
那可以想像這時的出血將是更厲害
因為血管被氣球炸破了一個大洞
總是很難自行止血

恐怖的狀況可以發生在髂骨動脈支架手術的時候
往往我們使用記憶金屬自行張開的血管支架
偏偏張開的狀況操作醫師覺得不理想又使用氣球撐開一下
意外總是發生在那一剎那
這種髂骨動脈的出血
在沒有併發症經驗的醫師手上
病人可以直接休克死在手術台上

我記得在聖地牙哥血管醫學會一個日本裔的美國醫師演講的同時
稍微調查了一下
80％的血管外科醫師幾乎都遇過這個問題
只是大家不好意思承認有多少病人因為出血休克來不及搶救

所以
在我們跟家屬病人講血管支架的優點的時候
我總是不忘加上這些可能的嚴重併發症
誰知道會不會發生遇到....

如果這個血管爆裂的狀況發生在冠狀動脈氣球擴張或是支架置放的時候
唉
那就悽慘了
厲害的內科醫師搶救回來很多個
他們使用有包覆的血管支架緊急塞住破裂孔然後迅速的抽掉溢出積在心包膜腔內的積血
還蠻能即時成功搶救回病人
甚至還能做完所有的支架植入
好像沒發生過事情一樣

當然也有因為沒有辦法做包覆性支架植入直接將氣球打在冠狀動脈內
迅速將病人直接送進開刀房修理的病例

有時候我在想
我如果遇到這種患者
我是將這個破掉的冠狀動脈縫合起來
將內科醫師用氣球塞住的那一段血管修補好
將氣球洩氣
幫病人裝上葉克膜
再原封不動的將病人送回給內科
請他們繼續發揮通血管的強大本領
完成他們的未盡事業...
還是英雄感作祟
跟家屬說這個病人還是轉來外科處理吧
透過外科的技術
我們可以一次做完所有問題血管的繞道手術
將所有的我們認為應該處理的血管
而內科認為我們處理不好的血管
或是他們很容易很願意力勸病人家屬與病人可以不用開大刀簡單解決的血管
做個示範表演
然後奇蹟式的解決病人的心臟問題....

然後我就不禁思考
站在病人的家屬與病人的角度來想
先說這個問題可以內科處理也可以外科處理
可是內科處理死亡率低
簡單有效幾乎都會成功
健保也有幫忙給付
不需動大手術留下一輩子的難看疤痕
強力建議病人家屬與病人選擇聰明人都會選擇的內科治療
然後內科處理失敗
病人休克血管塞住急性心肌梗塞心肌大片壞死
心包膜填塞緊急手術
手術的風險從原先的外科5%,頂多10%好了而內科不到1%
一下子變成90%
這是發生了什麼事
家屬及病人為甚麼要接受這樣的結果
是因為充分告知後深思熟慮的選擇
是千分之幾萬分之幾罕見的併發症
還是？？？？？？？？？？？
????

看著病人完全不會收縮的左心室前壁
即使我們將他的夠大條的有受到這次冠狀動脈爆裂影響的諸分支血管
一個個都做好了繞道手術
可是心臟功能已經嚴重受損
宣告只有左心室輔助器可以救病人一命
可是有多少家庭負擔得起一套攜帶型的左心室輔助器呢?????
他還有機會走出醫院嗎?????

應該找一找這類患者其他醫學中心有沒有整理出來最可能搶救回病人的最佳處置劇本
或許
可以有個比較可行的答案...

恐怖的麻醉危機

那一天又是個嚴重主動脈狹窄的病人

術前超音波主動脈瓣的開口只剩下0.4平方公分主動脈的峰值壓力差卻只有90毫米汞柱

病人的心臟功能受損只有正常人的2/3肺動脈壓力超音波下的估算約有60-70毫米汞柱

唉, 跟上次那個麻醉還沒開始就急救心臟按摩的病例一模一樣

套一句上次出問題的麻醫說的話

" 我們是走著鋼索幫這個病人麻醉"

可能是我的命運活該跟這個病人綁在一起

當天我為了準備出國只排了一台洗腎廔管手術

開完刀想著可以回家打包行李

閒逛到這一間只有一群麻醉醫師護士忙亂的手術室

就看到病人的心跳亂跳肺動脈壓力與周邊動脈壓力幾乎相同

一付就要心臟停掉急救的樣子

我站在那兒一分鐘馬上叫開刀房小姐趕快打開包布準備器械以及迅速消毒

病人的血壓一度降到70可是在打完一劑稀釋的腎上腺素馬上恢復正常

我還是很快消毒完馬上打開病人的胸口並通知老闆他的病人快要出事了

不到兩分鐘就看到病人的血壓又慢慢降到60以下

麻醉醫師這次不需我們提醒馬上又打了一劑稀適的腎上腺素

這次慘了只見心臟馬上出現心室頻律

血壓變成一直線20mmHg?

我只好開始心臟按摩並交代給予注射治療心室頻率的藥物

並且要請開刀房刷手小姐接手按摩我必須快一些打開心包膜準備做電擊

還好心臟一下子就自己跳回來了而且血壓也恢復正常了

我打開心包膜

看到漲大超過五六公分的上升主動脈

唉

又要做班式手術了( Bentall's operation )

 老闆來了向我打聽了一下剛剛發生的事情知道整個過程沒有休克過久就決定繼續將這台刀開完

雖然這台刀開得很辛苦

老闆也沒有因為一開始沒有外科醫師看顧這個非常危急的開心手術的病人還有我一開始的混亂而生氣

病人也很爭氣的只有因為術後出血過多止血止得一群人人仰馬翻沒有其他重大併發症

真是幸運

事後最追蹤的麻醉醫師也都鬆了一大口氣

這種興奮沒多久隔天就換成我的病人了

病人因為急性胸痛前來急診室

是個上升主動脈的壁層內血腫( intramural hematoma ) 算是A型主動脈剝離的病人

奇怪的是血壓只有90毫米汞柱

真是要感謝我們申請了可以在家裡看醫院病人檢查電腦斷層的帳號

我一方面叫急診室迅速轉送一方面趕快在家裡看一下片子

一看不得了

病人還有利害的心包膜填塞整個右心室被心臟外面的積血壓得往內凹了

我趕緊通知開刀房病人一到手術室我們必須在麻醉前先設置好體外循環

我就飛快的由家裡衝到醫院開刀房

果然病人不到三十分鐘內送到開刀房

血壓只剩下65/60毫米汞柱

麻醉小姐的解讀是” 啊, 可能是壓脈帶沒有綁好” 又在量一次這次是 55/50毫米汞柱

此時病人已經喪失意識大便失禁了

這下子大家總算相信這種血壓叫做心包膜填塞的血壓病人快要不行的血壓

然後又是一片忙亂

血壓在藥物的幫住下很勉強的可以在80-90毫米汞柱徘徊

我還是堅持施打局部麻藥堅持與麻醉科插管的同時做體外循環管路的建立

果然麻醉醫師一打藥插管血壓又一路掉到40毫米

哈, 還好我很快放好管子血壓升到70-80毫米體外循環可以維持2-3 L/min的血流量

我們這時才開始傷腦筋怎麼維持病人的管路無菌怎麼消毒開始手術

這個病人更利害了即使休克了不知道有多久

我們也做了班式手術手術非常大非常久也非常辛苦

由於病人術前根本就是昏迷狀態

我們完全不知道病人到底會不會轉醒

還好病人在術後24小時順利轉醒

雖然有下肢無力的併發症

比起救起來的一條命

還是划算

連續兩天的震撼教育

總算有一些了解為甚麼有麻醉科的學妹害怕醫療糾紛不敢繼續走麻醉

寧願重新訓練做家庭醫學科

這兩個病例

只要慢個幾分鐘我想結局都是死亡然後是一連串的無力檢討

醫療就是這樣

很多時候就是一人意志以及阿兵哥所說的一夜精神

病人能活不能活有時後就是外科醫師正確明快的判斷

有能力有決斷然後迅速堅忍的動作

哈

我覺得自己真像是三國的姜維

希望結局不像他一樣慘