在您面前發作的心臟病發作( 急性肺水腫 )

急性肺水腫在急診可是個常見的問題
病人可以是急性心肌梗塞
病人可以是急性腎衰竭
也可以是急性心臟瓣膜逆流造成急性心臟衰竭

可是這幾個月我就遇到連續兩個病人在開刀房急性肺水腫發作
一個是洗腎患者在開刀房接受血栓清除手術因為疼痛緊張血壓高再加上已經三天沒洗腎
突然間就喘不過氣了
血氧濃度瞬間由原先的正常98-99% 調到81-82%
雙側的肺葉可以聽到嚴重的濕囉音
我們趕緊將麻醉醫師找來
我想慘了
這下子要插管進加護病房了
這可是個門診手術耶...

鎮定的麻醉科學弟快速的打上點滴
使用一些氧氣嗎啡強心劑
親自使用甦醒器幫助病人呼吸
病人慢慢的恢復意識呼吸也順暢多了慢慢得就只需要氧氣面罩就一切正常了

我們趕緊快速開完刀
送病人去洗腎室洗腎
等到我再去洗腎室看他的時候
他已經是一尾活龍在床上啃排骨便當了
這樣的急性肺水腫發作來得快去得也快....

另一個病人比較奇怪
病人因為急性二尖瓣閉鎖不全急性肺水腫發作
從x豐轉來我們醫院要求作心臟手術
我們讓他在內科治療肺水腫已經幾乎消退了



病人插管送到開刀房準備麻醉開刀預計修理嚴重損壞的心臟瓣膜
一路上的氧氣濃度都是正常
可是病人從開刀房護理站開始躁動不舒服
血氧濃度便從原先的100%掉到92%我們趕緊將病人送到手術室中
血氧濃度已經變成52%
大量的血痰從氣管內管中噴出
血壓高達250毫米汞柱



我們趕緊連絡老闆詢問是否馬上開刀作體外循環的準備還是先擺上葉克膜
讓病人心臟及其他器官功能穩定幾天再說
麻醉科一邊擺上肺動脈壓力導管
赫然發現肺壓已經高達80毫米汞柱
我們不再懷疑
先擺上葉克膜急救一方面找原因

我們將所有的流程再看一遍
病人從內科加護病房出來用甦醒器沒有一百公尺的路上一路都有作氣管內管的氧氣供應
可能是實習醫師擠甦醒器的動作沒有配合病人吸氣呼氣
可能是實習醫師所使用的甦醒器沒有帶著吐氣末端正壓呼吸加壓的功能
可能是病人一緊張血壓一上升就造成原先還算穩定的二尖瓣逆流又加劇了
所以我們就看到了難得一見的急性肺水腫在我們面前發生了
用個淺顯易懂的名詞" 病人的心臟病發作了!!"
可是竟然是在摸這種病人摸得熟透了的心臟外科醫師與麻醉科醫師之前...

我們檢討了一下
相信病人運送還是用攜帶式呼吸器會是比較安全的選擇
我們還是要跟內科溝通溝通
還是要叫她們趕快改掉甚麼內科病人運送不需呼吸器的臭規定

有史以來最難接的冠狀動脈繞道手術

今天主任排了兩台刀
不是因為年底趕進度而是
許多刀都是內科兒科一催再催不得不做的手術
所以如果這個禮拜沒有意外狀況或太多仁愛台中彰化豐原埔基埔榮慈濟轉來的急診病人的話
我們預計要開五台刀

今天的心室中隔缺損術前超音波以為是第一型的心室中隔缺損
結果打開肺動脈怎麼找都找不到
只好將右心房大大的切開在第二型心室中隔缺損常見的位置上
也就是septal leaflet 與post.leaflet 交接處附近看到了心室中隔缺損
哈
誰說第二型心室中隔缺損就不會併發主動脈瓣逆流
這可也是這型心室中隔缺損也必須早一點開刀的適應症之一

吃完小菜
我看了下一個病人的導管片我才知道為什麼主任在看完片子後就嘆氣連連地
跑到後門去抽悶煙了
我跟另一位主治醫師這幾年所開的的病人的血管怎麼樣都比眼前主任的這位病人來得佳
這個病人60出頭年紀
發現了心絞痛
眼巴巴的從國外飛回來處理
才知道所有的心臟血管只能用塞滿鐵銹無法打通的鐵管來形容
內科不由分說的建議病人馬上轉來外科手術處理
可是...
我看了第三遍導管片還是只有嘆息..........


簡單的說
一般可以輕鬆找出四五六條血管來繞道的嚴重冠狀動脈心臟病的患者
在這個患者身上我只勉強找到兩條
病人術前的心臟輸出量只有1.6 L/min
我看了一直苦笑
我們是要製造奇蹟還是將病人做一個痛快的了結????

基於非常抱歉的心態
我們分配了工作
在主任跑去做肝臟移植血管的吻合之前
我先將容易接的血管先接一接
果然
心臟停下來
我只摸到硬如鉛管的冠狀動脈
沒有地方下手
我保守的將顯微眼鏡下還可以勉強看到管腔的血管小心切開
用很細的針距
努力的將病人唯一還可以接的血管接通
那個導管片看不到血管影子
可是切開還有不錯管腔的鈍角支血管我也很無恥的把他接了一下
主任很快的刷手上來幫我拉鉤讓我非常不好意思
翻到心臟前外側面
我才知道
真正的挑戰才開始
整條斜角支血管根本是斷垣殘壁
主任沒戴放大眼鏡辛苦的湊著心臟
仔細的做好動脈內膜切除手術
我們都很訝異的是
主任硬勢將導管片上只剩下小小一小段的斜角支血管給創造出了一條勉強可以接上去的管腔
我採用主任的建議
將整個動脈內膜切除手術後的斜角動脈給關小一些
在仔細的縫在我們繞道的血管上
竟然出奇的沒有流血
咦
有主任加持比較厲害唷...

現在大家呼了一口氣準備來處理心臟最厲害的左前降枝血管
也是這個病人最悽慘引起我們一群人一陣嘆息的超爛血管
我一樣選了一個好地方
將冠狀動脈切開
然後探了一下管腔
唉
一樣死路一條
我在病人比較遠端可能還有一絲管腔希望的動脈上再切開一個洞
再探一下遠端管腔
嗯
有管腔
接下來就簡單了
我要嗎就將近端的切開口縫起來
要嗎就將這兩個切開口連起來
做一個超大的動脈內膜切除或血管整型

我選擇後者
雖然比較麻煩
因為我的內乳動脈取得非常長
可能這樣做病人比較有利

我一樣小心謹慎的縫好血管
天呀
今天真的有如神助
血管吻合口就是硬不滲血

病人的主動脈一樣悽慘
厚厚的動脈中層與硬化的內層還流出牛奶般的鈣化乳糜
讓我不敢不放開主動脈夾來處理
好不容易切開主動脈整理出一個還不錯的主動脈小小開口
我才將剛剛的繞道血管接到這個小開口上
總算完成手術

病人的心臟比想像有力
心輸出量竟然術後達到3.6L/min
我很好奇
這麼爛的血管怎麼有那麼有力的心臟
反正
開刀前的計畫是
希望手術快狠準
保留心臟體力與最好的保護
希望是不要接血管時搞爛病人原先勉強可以夠用的冠狀動脈循環
然後希望可以接通我們應該接好的兩條血管
至於那個動脈內膜切除手術後的冠狀動脈
我很難相信他可以長久保持暢通
或許
我們還是需要內科的二次支架處理
至少我們已經用最好的外科方法盡量打通血管管路了
喔
真希望病人可以順利沒事地度過第一個晚上...

後記: 病人在加護病房第一個不平靜的晚上
          首先是值班住院醫師以為病人血壓掉就是流血太厲害
          結果三個小時給進了將近三千毫升的輸液
          讓病人原本的肺動脈壓原先只有30出頭一下子變成60多
          幾乎被主任在電話裡罵到掉眼淚
          結果是資深的護士將一塊胸管裡的血塊弄出來之後
         調整了強心劑就慢慢恢復正常了
        我還以為要出動葉克膜了了
        看著病人翹著腳輕鬆的拔完管看著報紙準備轉出普通病房
       咦, 還是主任厲害, 有誰知道這個病人昨天晚上血壓被搞得只剩下50-60...
      真是不可思議....

再後記:
       我錯了, 最難的是這個病例...

       這個禮拜我們有個洪教授的病例因為作了六次支架與POBA病人還是胸悶不舒服
       右側的冠狀動脈再也通不過去了
      即使出動了鑽石鑽頭也過不了
     洪教授總算願意讓病人來外科開刀
     唉 ,導管片上
     右側冠狀動脈全塞
     只剩下一條末稍不知道好不好的血管
    讓人氣悶
   難道要只要接這一條細如牛毛的血管嗎????
  
    開刀進去才發現   
   整條右側冠狀動脈不是變成石頭般的實心管而是像玻璃管一般
   在三倍半的放大眼鏡下這個血管看似透明而且有腔室卻堅硬無比
   哈, 其實我有過類似的經驗就是一打開血管看到腔室可惜就是無法吃針,
   要利用特殊針頭, 特殊縫法勉強的才能縫完一圈血管
   然後後悔不已...
   當場主任決定不可以碰這條血管
   管她病人是否還是胸悶不舒服
   還好麻醉科發現病人的二尖瓣膜有嚴重閉鎖不全
  我們總算將病人的胸骨切開還有作點事情將病人的二尖瓣膜切除置換一個牛瓣膜
   看著病人的Porcelain 主動脈
   唉唷
  真是讓我們一邊夾主動脈一邊覺得心裡發毛....
  希望不會出事.......................

親眼見到的神奇心臟按摩

昨天一位朋友因為胸悶胸痛到急診室
心電圖及所有心臟酵素檢查都是正常
可是就是還是有一些胸悶不舒服

我們急診室的主治醫師不放心讓他離開醫院
一直要求要在急診室留觀十二個小時抽四次血連做四次心電圖胸悶胸痛緩解都沒事才能離院
他電話裡談笑風生的跟我們夫妻兩個瞎扯蛋
想要勸我們不要專程去急診室看他
沒想到第三次的酵素抽血就發現有急性心肌梗塞的現象
所以即使心電圖還是看不出有任何急性心肌梗塞的變化
他就迅速的被轉到心臟內科加護病房準備做心導管了

我們得到通知有些訝異
今天早上我趕緊到心導管室希望在他進心導管室之前可以幫他加油
結果才發現有一個比他還急的急診大面積心肌梗塞患者已經在裡面緊急做心導管之中
我閒閒沒事在那裡跟學弟瞎聊
順便觀察我們心臟內科的學長怎麼小心謹慎的幫那位急診患者做心導管手術

說實在
大多數的急性心肌梗塞患者在我們醫院幾乎都可以順利通過
尤其那幾個通血管成精的學長們
很難看到他們失敗的例子
也感謝他們技術這麼優秀
才讓我們急診緊急開刀的病例沒有那麼多
不然以現在醫院每個禮拜做的緊急心導管手術的數量
再多三個心臟外科主治醫師也不夠

那個阿婆
一邊接受心導管手術一邊有節奏的哀嚎
基本上這類的哀嚎不是疼痛而是代表害怕與緊張無助或者是對生命生病這類狗屁倒灶的事情的無奈
我們笑一笑沒太當一回事
因為心導管非常順暢
不到二十分鐘就好了
看到原先阻塞的左前降枝動脈在通完血管後變成一個管腔不錯可是血流速度卻超慢的一條怪異血管
我們就知道他的阻塞血管
有一些no reflow phenomenum
代表梗塞的血管內的一些微細碎片可能已經塞到小動脈中或是造成末端血管的攣縮了
代表著病人可能不大好的預後

我跟學弟看了一下透視屏中鳥鳥的慢速血流
彼此都同意這個患者雖然血壓不錯沒有休克
也要盡快裝上主動脈氣球幫浦
否則通好的血管可能會再度阻塞

突然間聽到阿婆一聲大叫
我們視線才離開病人身上一秒鐘
致命性的心律不整發作了
突然間病人喪失意識沒有自行呼吸
沒有心跳血壓
我們學長已經一面開始按壓心臟一面大聲呼喝外面的我們趕快穿鉛衣進去幫忙急救
急忙有人幫忙扣氧氣面罩有人幫忙擠壓甦醒器
維持病人的正常換氣
有人幫忙抽急救藥物打針抽血
有人趕緊準備好主動脈氣球幫浦的一切東西並空出一隻手來將氣球放到主動脈適當的位置上
我算了一下
不到一分鐘
有八個人在心導管室內各司其職的幫忙急救病人
病人在心臟按摩了五分鐘後一切轉好
病人恢復意識恢復自主呼吸
連插管都不需要
這個致命性的危機發作得很快也被消弭的很快
看著病人恢復血色的表情
我心裡吶喊
真他媽的神奇....

我們再度聽到病人恢復大聲又規律的痛苦喊叫聲
我們也知道
心臟又正常跳動回來了
只要一些強心藥物的幫助
他的心臟功能可能不到幾天內就會恢復正常
很有機會根本不需要葉克膜或者動大心臟手術

哈
原本身為局外人的我
不小心目睹心導管室人員有效率的在我面前表演的臨時急救
我有些感觸

原來有效率的team work 是不需要在危險發生時還在到處找人大聲呼喝不知所措
或許原先坐在心導管控制台前有一搭沒一搭閒聊訂便當飲料的技術員以及小咖醫師們
在事件發生時都會是非常理想的幫手
也只有這麼有效率的急救
才能創造我們無數的心導管奇蹟
這讓我想到
如果這個病人發生緊急狀況的情景是發生在外科加護病房或者開刀房或者是心臟手術前麻醉進行當中
或是心臟手術後

我們會有一樣出色的表現嗎????

我們是否會花太多時間人力準備插管而喪失急救的標的
我們是否會太早想要剖開病人幫病人做些什麼而不是冷靜有效的開始心臟按摩
我們是否太容易想要裝上一套耗費十萬元的葉克膜
而忘了思考病人現在最可能的致病原因為何
喔
我太欣賞我們的心臟內科的學長及他的團隊了
希望我們也是同樣有料可以與之匹配....

那個難忘的驚喜經驗....心肌梗塞加上敗血性休克

那個三年多前緊急開刀的病人回來門診開立英文診斷證明書
她下定決心要搬到澳洲跟她孝順的女兒們同住
澳洲簽證辦事處要求要調閱她的手術記錄以及最近的一切資料
希望可以提高她未來long stay 至少五年的可能醫療需求與預後

由於病人都是三個月規則回來拿藥
我只記得她是很難得救回來的一個病人
根本忘記那是多久前的事
寫著她的英文診斷書
又讓我回憶起當時的艱苦奮戰

他是一個糖尿病患者
有一些腎結石膀胱結石的問題
就在一次高燒後
失去意識就被送來急診

在急診的心電圖監測器就發現病人的心電圖有異常急性心肌梗塞的變化
做了一個十二導程的心電圖
果然是一位因為敗血性休克併發急性心肌梗塞的特殊案例
所以做了簡單的輸液急救
就直接推到我們心導管室做緊急心導管處理了

心導管發現病人的冠狀動脈簡直是一塌糊塗
嚴重的左冠狀動脈主枝有嚴重的狹窄
重要的前降枝與迴旋枝還有右側冠狀動脈以及其分支都有嚴重的狹窄
難怪當病人因為泌尿道結石感染敗血性休克時
心臟就同時罷工了
血壓一直都在50-60mmHg, 無尿, 嚴重代謝性酸中毒, 血中氧氣濃度不足
一副沒幾個小時就會掛掉的樣子

內科醫師通知我們準備葉克膜搶救
同時馬上幫病人裝上拯救這種心肌梗塞患者休克最有效的主動脈氣球幫浦
我們動作也很快
立刻在心導管室馬上裝上葉克膜
希望可以改善病人的嚴重休克以及爛到透的低血壓以及急性腎衰竭和肺水腫
趕快中斷病人可能馬上休克致死的惡性循環
並觀察病人是否會轉醒

病人很不容易的送到加護病房
我心裡掙扎著是否要馬上準備一下送到開刀房做冠狀動脈繞道手術
由於之前主任開的幾個類似病例幾乎都死在術後的休克中風或是多器官衰竭
我做了一個不尋常的決定
決定先穩定病人的生命徵象一兩天
再讓病人進開刀房做冠狀動脈繞道手術
天知道
我下這個決定的時候
根本不知道幾年後我在讀論文的時候搜尋到早已經有大規模的加州地區的急性心肌梗塞患者併發休克的大量患者統計發現這些接受緊急冠狀動脈繞道手術的患者結局是反而第一天馬上送進去開刀房開刀病人的存活率比第三四天才送病人進開刀房手術的成功率來得有意義的低
雖然作者不敢做太激進的結論
至少
可能在病人最差的情況下開刀不會比先放置葉克膜穩定病人幾天再開刀來得好！

我在葉克膜的幫助之下
成功的挽救了病人急性腎衰竭
小便在當天晚上就出來得很好了
病人的肺水腫也在葉克膜以及主動脈氣球幫浦的幫助下
迅速消退
病人的超大劑量升壓劑強心劑也慢慢調低了
泌尿道感染的細菌也用最強效的抗生素獲得控制
最棒的是
病人轉醒了
好像休克了半天沒有讓他腦袋中風或是缺血性腦病變發生

我在第三天早上
在主任的催促下決定還是要儘速開刀做冠狀動脈繞道手術
希望不要因為葉克膜又出現新的併發症
手術很成功的接了五條血管
病人的葉克膜在兩天後順利拔除
主動脈氣球幫浦則在拿掉葉克膜的隔天也順利移除
他在外科加護病房整整待了十天
才拔管轉出病房
到現在他還一直說
他不相信那個在他拔出令人難受無法講一句話的氣管內管時站在他面前查房的我是他的主治醫師
他說
我太年輕了
怎麼可能....

我倒是不記得那時候他問過我" 您是哪位? "
只記得他鼻頭上因為固定氣管內管以及鼻胃管造成嚴重壓瘡的難看疤痕
每每讓我在門診開藥時都不敢正視他的臉龐

他在門診看了三年多了
前幾年我因為要評定心臟功能是否符合殘障
幫她做了一個心臟超音波
發現心臟功能在術後半年就幾乎回到正常了
從原本的25%變成現在已經超過51%
接近正常人的水準
他講話變大聲
他走路變得快速
已經無聊得每週要爬大坑的山好幾次
殘障手冊則因為心臟功能還不錯
也沒有厲害的心臟衰竭症狀
變成不符合資格
真是始料未及

總算慢慢的我把他放在一年回來四次門診的名單中了
很高興
在開完刀的三年多後他將以無比的勇氣與兩個女兒在澳洲展開新的下半人生...