那個難忘的驚喜經驗....心肌梗塞加上敗血性休克

那個三年多前緊急開刀的病人回來門診開立英文診斷證明書
她下定決心要搬到澳洲跟她孝順的女兒們同住
澳洲簽證辦事處要求要調閱她的手術記錄以及最近的一切資料
希望可以提高她未來long stay 至少五年的可能醫療需求與預後

由於病人都是三個月規則回來拿藥
我只記得她是很難得救回來的一個病人
根本忘記那是多久前的事
寫著她的英文診斷書
又讓我回憶起當時的艱苦奮戰

他是一個糖尿病患者
有一些腎結石膀胱結石的問題
就在一次高燒後
失去意識就被送來急診

在急診的心電圖監測器就發現病人的心電圖有異常急性心肌梗塞的變化
做了一個十二導程的心電圖
果然是一位因為敗血性休克併發急性心肌梗塞的特殊案例
所以做了簡單的輸液急救
就直接推到我們心導管室做緊急心導管處理了

心導管發現病人的冠狀動脈簡直是一塌糊塗
嚴重的左冠狀動脈主枝有嚴重的狹窄
重要的前降枝與迴旋枝還有右側冠狀動脈以及其分支都有嚴重的狹窄
難怪當病人因為泌尿道結石感染敗血性休克時
心臟就同時罷工了
血壓一直都在50-60mmHg, 無尿, 嚴重代謝性酸中毒, 血中氧氣濃度不足
一副沒幾個小時就會掛掉的樣子

內科醫師通知我們準備葉克膜搶救
同時馬上幫病人裝上拯救這種心肌梗塞患者休克最有效的主動脈氣球幫浦
我們動作也很快
立刻在心導管室馬上裝上葉克膜
希望可以改善病人的嚴重休克以及爛到透的低血壓以及急性腎衰竭和肺水腫
趕快中斷病人可能馬上休克致死的惡性循環
並觀察病人是否會轉醒

病人很不容易的送到加護病房
我心裡掙扎著是否要馬上準備一下送到開刀房做冠狀動脈繞道手術
由於之前主任開的幾個類似病例幾乎都死在術後的休克中風或是多器官衰竭
我做了一個不尋常的決定
決定先穩定病人的生命徵象一兩天
再讓病人進開刀房做冠狀動脈繞道手術
天知道
我下這個決定的時候
根本不知道幾年後我在讀論文的時候搜尋到早已經有大規模的加州地區的急性心肌梗塞患者併發休克的大量患者統計發現這些接受緊急冠狀動脈繞道手術的患者結局是反而第一天馬上送進去開刀房開刀病人的存活率比第三四天才送病人進開刀房手術的成功率來得有意義的低
雖然作者不敢做太激進的結論
至少
可能在病人最差的情況下開刀不會比先放置葉克膜穩定病人幾天再開刀來得好！

我在葉克膜的幫助之下
成功的挽救了病人急性腎衰竭
小便在當天晚上就出來得很好了
病人的肺水腫也在葉克膜以及主動脈氣球幫浦的幫助下
迅速消退
病人的超大劑量升壓劑強心劑也慢慢調低了
泌尿道感染的細菌也用最強效的抗生素獲得控制
最棒的是
病人轉醒了
好像休克了半天沒有讓他腦袋中風或是缺血性腦病變發生

我在第三天早上
在主任的催促下決定還是要儘速開刀做冠狀動脈繞道手術
希望不要因為葉克膜又出現新的併發症
手術很成功的接了五條血管
病人的葉克膜在兩天後順利拔除
主動脈氣球幫浦則在拿掉葉克膜的隔天也順利移除
他在外科加護病房整整待了十天
才拔管轉出病房
到現在他還一直說
他不相信那個在他拔出令人難受無法講一句話的氣管內管時站在他面前查房的我是他的主治醫師
他說
我太年輕了
怎麼可能....

我倒是不記得那時候他問過我" 您是哪位? "
只記得他鼻頭上因為固定氣管內管以及鼻胃管造成嚴重壓瘡的難看疤痕
每每讓我在門診開藥時都不敢正視他的臉龐

他在門診看了三年多了
前幾年我因為要評定心臟功能是否符合殘障
幫她做了一個心臟超音波
發現心臟功能在術後半年就幾乎回到正常了
從原本的25%變成現在已經超過51%
接近正常人的水準
他講話變大聲
他走路變得快速
已經無聊得每週要爬大坑的山好幾次
殘障手冊則因為心臟功能還不錯
也沒有厲害的心臟衰竭症狀
變成不符合資格
真是始料未及

總算慢慢的我把他放在一年回來四次門診的名單中了
很高興
在開完刀的三年多後他將以無比的勇氣與兩個女兒在澳洲展開新的下半人生...

救一個病人花掉健保七十多萬元....

每個月初
親愛的保險組會將上一個月的住院病人帳單拿來給我們複核
我都是趁那個時候看一下每個住院病人是賠錢還是賺錢
最高興的是上個月開刀的一個心肌梗塞的患者
從急診住院開刀一個禮拜出院
只花27萬元
距離健保定額給付42萬多元
還有很大的一個距離

同樣的一位因為輸尿管結石引起化膿性腎盂腎炎敗血症結果造成心肌梗塞發作急性肺水腫
連夜從X濟轉來的患者
則一共在加護病房住了十一天病房又住了三個禮拜做了輸尿管鏡打掉塞住右側的巨大結石
一共打了五個禮拜的抗生素花了72萬元才出院
光是住院用的昂貴抗生素算一算花了十多萬元
手術麻醉還花不到十萬元
實在令人咋舌
還好他因為急性心肌梗塞心因性休克?長期呼吸衰竭可以跳脫總額
總算可以核實申報
就等健保局來調閱病歷做刪減的動作

同樣的急性心肌梗塞
同樣的接了四條冠狀動脈繞道手術
還好健保局在做總額給付時給了我們足夠的生存空間
知道心因性休克的患者與呼吸衰竭的患者
一定比從門診走路進來的同樣開刀患者花兩三倍的錢
我想的是如果哪一天這個後門條款不見了
那麼醫院這樣收治一個患者
雖然手術成功病人順利出院
還是可以讓醫院直接虧錢了近30萬元
這種生意怎麼做得下去

因應明年的總額制度
醫院是算了我們過去一年來各個主治醫師的盈虧
很快就發現
心臟外科是一個經營不了的一科
要不是他是心臟內科的後盾
做冠狀動脈支架時規定一定要有可以隨時available 的心臟外科醫師
心臟外科醫師還真的可以考慮讓他們自行萎縮凋零

每個嚴重病例
很容易就超過健保願意給付的每個病例的支付總額
那勢必造成一個當年盲腸炎納入總額給付的時候的普遍狀況
嚴重會住院超過三天的病人
一定虧錢
要嗎就是提早請病人拖著病痛出院在門診繼續治療
要嗎就是改為自費住院
要嗎就是勸病人使用一些自費衛材
多少賺一些回來

所以我們這種後線醫院
接收了一大堆這種中小型醫院不願意處理的病人
應該要制訂更完善的後門條款
容許哪些病人在哪種狀況下是可以核實給付
醫師才敢接下這些很容易虧錢的病例

我記得有一次開總額制度因應小組會議的時候
負責人那個哈佛的畢業生
笑笑的跟我們說
為什麼別的醫院心臟外科開心臟可以賺錢
唉
唉
唉
我只能說如果開心臟沒兩天就死掉了
那一定賺錢
因為花不到健保總額給付的上限病人就死掉了
這是賺錢
賺死人錢
我很不屑...

總額小組全員大笑
可是我的心裡卻很澎湃
他們知道我們醫院的心臟手術患者的總死亡率不到百分之十是很有水準的嗎???
其中一個原因就是我們敢花錢救病人的命

不能縫合傷口就等兩天再縫合
該使用葉克膜等心臟恢復就不會猶豫使用下去
應該拆掉病人大出血的人工瓣膜接口就不會猶豫直接拆掉重新做一個
病人縱膈腔炎就打開傷口好好擴創自己補皮瓣做傷口護理
不吝惜使用高級敷料跟健保高壓氧
您別以為這些花錢的東西是醫師太過浪費
這樣的措施
使這幾年我們醫院的心臟外科的手術患者存活率
大大上升
絕對禁得起比較...
說來說去, 成功救活病人
花再多錢都是值得的
這是健保局說得再好聽也很難無法百分之百確保的病人權利
這需要醫師的道德勇氣與決斷力已經豐富的經驗有效的處理

我等著看明年初試行的狀況
我預備小心的應付著...

急診冠狀動脈繞道手術....

一連兩次值班都遇到急診冠狀動脈繞道手術
嗯, 其實在中國醫藥大學講究打通別人無法打通的血管做guideline 不敢碰觸的病例
真的不常碰到

偏偏我這麼幸運,
一個是左冠狀動脈主枝90%的不穩定心絞痛病人
一個是從x傳醫院轉來兩條血管全塞 一條血管塞了90%的嚴重休克病人...

前一個在我們資深總醫師幫忙下, 病人讓人驚奇的在手術六天後出院
另一個看著食道超音波上要跳不跳的心臟再加上頗為嚴重的二尖瓣逆流
唉,
我已經最好幫病人放好左右心房分流的葉克膜的心理準備了....

我們利用每一個讓心肌不要缺氧太久的方法, 降溫, 儘早從接好的血管灌注含氧血的心臟麻痺液, 減少主動脈夾的時間
可是手術完跳回來的心臟還是令人擔心,
保守估計心臟的收縮力只有正常人的四分之一不到吧...
二尖瓣果然還是逆流得非常厲害

我一方面心裡思索著怎麼成功下台
一方面開始使用大量二線的強心劑
還好在我們檢查完所有出血點之後
心臟已經可以負起打出足夠血壓的收縮力道
再加上內科在急診置放的主動脈氣球幫浦
嘻
原先很厲害的二尖瓣逆流已經自動恢復正常了
證明病人這次的二尖瓣逆流突然變厲害根本就與這次的急性心肌梗塞有很大的關係
瓣膜構造基本上是沒問題的
只要改善心臟收縮力
問題就不藥而癒了...

病人就這樣奇蹟似的不用裝上葉克膜就順利離開開刀房了
不管血壓與每分鐘心臟博出量都正常的不得了
到底是要稱讚我們用藥用的神準呢還是要讚美我們資深總醫師接血管接得妙呢????

為胸痛中心喝采...

心臟內科醫師為了這個趕上世界水準得胸痛中心付出了不少代價
每個主治醫師七老八老了還在急診室睡覺令人不捨

今天凌晨的病例卻令人振奮
這是個大我一歲的男生
平時抽煙太爽
今天被太太發現躺在床上呻吟抱怨胸痛出了一身冷汗
在送來急診室的救護車上就失去血壓心跳了

心臟內科值班主治醫師當然馬上就到了
指揮一堆小囉囉做好CPR
病人的心臟竟然很快就跳回來了
有了心跳血壓
迅速的做了FAST超音波檢查確定沒有心包膜填塞以及主動脈剝離
我們就把他當作急性心肌梗塞休克處理了

當班的主治醫師馬上想到可以使用葉克膜立即讓病人脫離休克
可是聯絡我的時候
唉
真希望我們有年輕醫師可以自己完成這種簡單的ECMO置放

我聯絡了體外循環師馬上來醫院
聽到電話那頭的嘆氣聲我也是瞇著長滿眼屎的眼睛騎上我的老摩托車希望可以在規定的15分鐘內衝到急診室
嗯,  不錯
我看了一下call 機
離接到電話只有9分

遠超過台中榮總時候的標準值...

凌晨的急診室一片安靜
大家經過一夜的折騰彷彿都回床上休息了
連喝醉酒留在急救室中留觀的病人都安靜的睡著

病人真的很年輕沒有一根白頭髮
年輕有彈性的皮膚
厚實的肌肉
胸前還擺著剛剛急救時使用的thumper

內科醫師已經消毒好兩邊的腹股溝
打算一邊放主動脈氣球幫浦一邊放葉克膜導管
我在旁邊無聊得開始電腦查房
後來發現全急診室沒有一個人搞得定那一台呆子不會買的那一台主動脈氣球幫浦

因為管子都插好了整台機器不是叫沒有氦氣就是叫接口鬆拖無法作動
動脈壓力管接了也show 不出指數
簡直令人抓狂
我聽著急診leader 的怒吼
趕快過去幫她解決
哼
下次看到賣這台機器的小姐我就跟她要名片叫她三更半夜來調整機器
他媽的...爛貨

機器開始作動了
卻打出難看的波形
不管了
反正我們趕緊放好葉克膜讓病人可以做心導管檢查搞不好還要開心臟呢

送病人去地下樓的導管室真是工程浩大
一群人服侍著兩台大機器
小心翼翼的將病人送到心導管室

唉
真是羨慕內科的人力
一個小小心導管室竟然有超過三個技術人員四個醫師
我哩咧...

學弟迅速做了診斷導管發現病人的前降枝全部阻塞了
就像我送病人下來時跟大家祈禱的一樣
用了一個氣球
一個支架
病人的血管就恢復供血了
那個岌岌可危的大片心肌這下子總算脫離危機了..

學弟開玩笑的說
嗯
這真是一個上電視的好病例
透過胸痛中心的成立
這是救得最爽快的一次....

鈴鈴鈴...
我的電話響起
在他們還在討論要請醫院準備什麼口味的蛋糕的時候
我才注意到我排的第一台刀已經麻醉好等我開始了...
唉...
病人是救了一命了
醫師我看是快去掉半條命了.......
真累@@@@@@

恐怖的麻醉危機

那一天又是個嚴重主動脈狹窄的病人

術前超音波主動脈瓣的開口只剩下0.4平方公分主動脈的峰值壓力差卻只有90毫米汞柱

病人的心臟功能受損只有正常人的2/3肺動脈壓力超音波下的估算約有60-70毫米汞柱

唉, 跟上次那個麻醉還沒開始就急救心臟按摩的病例一模一樣

套一句上次出問題的麻醫說的話

" 我們是走著鋼索幫這個病人麻醉"

可能是我的命運活該跟這個病人綁在一起

當天我為了準備出國只排了一台洗腎廔管手術

開完刀想著可以回家打包行李

閒逛到這一間只有一群麻醉醫師護士忙亂的手術室

就看到病人的心跳亂跳肺動脈壓力與周邊動脈壓力幾乎相同

一付就要心臟停掉急救的樣子

我站在那兒一分鐘馬上叫開刀房小姐趕快打開包布準備器械以及迅速消毒

病人的血壓一度降到70可是在打完一劑稀釋的腎上腺素馬上恢復正常

我還是很快消毒完馬上打開病人的胸口並通知老闆他的病人快要出事了

不到兩分鐘就看到病人的血壓又慢慢降到60以下

麻醉醫師這次不需我們提醒馬上又打了一劑稀適的腎上腺素

這次慘了只見心臟馬上出現心室頻律

血壓變成一直線20mmHg?

我只好開始心臟按摩並交代給予注射治療心室頻率的藥物

並且要請開刀房刷手小姐接手按摩我必須快一些打開心包膜準備做電擊

還好心臟一下子就自己跳回來了而且血壓也恢復正常了

我打開心包膜

看到漲大超過五六公分的上升主動脈

唉

又要做班式手術了( Bentall's operation )

 老闆來了向我打聽了一下剛剛發生的事情知道整個過程沒有休克過久就決定繼續將這台刀開完

雖然這台刀開得很辛苦

老闆也沒有因為一開始沒有外科醫師看顧這個非常危急的開心手術的病人還有我一開始的混亂而生氣

病人也很爭氣的只有因為術後出血過多止血止得一群人人仰馬翻沒有其他重大併發症

真是幸運

事後最追蹤的麻醉醫師也都鬆了一大口氣

這種興奮沒多久隔天就換成我的病人了

病人因為急性胸痛前來急診室

是個上升主動脈的壁層內血腫( intramural hematoma ) 算是A型主動脈剝離的病人

奇怪的是血壓只有90毫米汞柱

真是要感謝我們申請了可以在家裡看醫院病人檢查電腦斷層的帳號

我一方面叫急診室迅速轉送一方面趕快在家裡看一下片子

一看不得了

病人還有利害的心包膜填塞整個右心室被心臟外面的積血壓得往內凹了

我趕緊通知開刀房病人一到手術室我們必須在麻醉前先設置好體外循環

我就飛快的由家裡衝到醫院開刀房

果然病人不到三十分鐘內送到開刀房

血壓只剩下65/60毫米汞柱

麻醉小姐的解讀是” 啊, 可能是壓脈帶沒有綁好” 又在量一次這次是 55/50毫米汞柱

此時病人已經喪失意識大便失禁了

這下子大家總算相信這種血壓叫做心包膜填塞的血壓病人快要不行的血壓

然後又是一片忙亂

血壓在藥物的幫住下很勉強的可以在80-90毫米汞柱徘徊

我還是堅持施打局部麻藥堅持與麻醉科插管的同時做體外循環管路的建立

果然麻醉醫師一打藥插管血壓又一路掉到40毫米

哈, 還好我很快放好管子血壓升到70-80毫米體外循環可以維持2-3 L/min的血流量

我們這時才開始傷腦筋怎麼維持病人的管路無菌怎麼消毒開始手術

這個病人更利害了即使休克了不知道有多久

我們也做了班式手術手術非常大非常久也非常辛苦

由於病人術前根本就是昏迷狀態

我們完全不知道病人到底會不會轉醒

還好病人在術後24小時順利轉醒

雖然有下肢無力的併發症

比起救起來的一條命

還是划算

連續兩天的震撼教育

總算有一些了解為甚麼有麻醉科的學妹害怕醫療糾紛不敢繼續走麻醉

寧願重新訓練做家庭醫學科

這兩個病例

只要慢個幾分鐘我想結局都是死亡然後是一連串的無力檢討

醫療就是這樣

很多時候就是一人意志以及阿兵哥所說的一夜精神

病人能活不能活有時後就是外科醫師正確明快的判斷

有能力有決斷然後迅速堅忍的動作

哈

我覺得自己真像是三國的姜維

希望結局不像他一樣慘

不要去碰被內科搞砸的病人?!

星期三的M&M是痛苦的時候
大老闆總是很注意我們一個月用了多少的葉克膜
接著一定會追問成功搶救了幾個
當然大家都把標準訂在密西根大學發表的可能沒灌水的成績五成多一些
事實上中國醫藥大學的成績是有時七八個只救回一兩個有時五六個只死掉一兩個

基本上, 心臟外科醫師第一時間決定的患者往往有較高的成功率
尤其這幾年複雜型先天心臟手術以及大人的心臟手術不管是術前就心臟功能不好, 或是術中心臟肌肉缺氧過久或保護不周,  我們已很少讓病人勉強的離開開刀房, 使用高劑量強心劑, 放在照護能力不太理想的加護病房讓人提心吊膽,  寧願及早使用葉克膜, 讓病人成功渡過手術後的危險期, 這樣的處理讓我們手術的成功率大增, 明顯的比五六年前好太多了.....
如果使用葉克膜的患者都是這類的病人, 我想成功率應該快接近七八成, 不管是小孩還是大人...

偏偏有些患者是緊急搶救, 或是內科要求
最多的還是做冠狀動脈氣球擴張手術的病人
由於內科醫師越來越藝高膽大, 原本書上或是全世界都建議開刀的患者, 不少被內科醫師抓去處理掉了
成功的的確也不少, 失敗的往往的劇本就是病人好好的進去心導管室, 通完或是通血管通一半便開始急救心臟按摩, 心臟罷工, 或是發生致命性的心律不整, 也可能是心臟功能變成比原先還沒做氣球導管之前還要糟糕, 即使使用主動脈氣球幫浦都沒用, 病人變成低心輸出量狀態, 慢慢走向多器官衰竭.....

這些病例, 我每每希望在心臟內外科聯合討論會拿來討論, 往往都被大事化小小事化無掉了, 好像這些狀況只是一定比率會產生的併發症,不值得討論, 真的嗎????
內外科醫師一樣 , 尤其像心臟內科這種非常有外科個性的一科, 相信大家都是本著對病人好的心態, 只是有時英雄心態作祟或是思考不夠周延, 便有可能作出冒險的決定
通血管出問題, 其實都會發生, 難得的是您能不能拿出必要的salvage procedure , 越有經驗的醫師, 越可能在併發症發生時, 作出可以左右病人生命的拯救措施, 困難的還有, 您願不願意call for help...

"CALL FOR HELP!" 沒錯, 這便是大老闆老是掛在嘴上的不恥下問不恥上問, 很多時候是大主任擺不下臉去請比自己資淺十年的年輕醫師來拯救你, 像那一天在心導管室發生的狀況一樣, 　心臟按摩了五六分鐘再請總醫師協調心臟外科醫師來評估作葉克膜急救, 當然急救時, 瞳孔放大,  意識喪失, 我們根本不知道這個病人急救後會不會醒得過來, 只能當作病人是有機會恢復的, 問題是, 通了一半的血管是否要繼續通下去, 我這個簡單的問題頓時讓現場氣氛降到冰點, 結果是.......

內科醫師決定縮手不做了, 外科醫師覺得病人不知道會不會醒, 無法決定是否要讓病人動大手術....
我決定讓病人擺在外科, 一但病人急救後成功甦醒應該要推病人去開刀房開刀, 我想內科醫師應該已經嚇壞了, 只有開刀一途才能讓心臟肌肉有機會恢復過來, 再來決定能不能拿掉體外心臟輔助裝置

兩天後病人已經完全甦醒，讓那些原先以為病人瞳孔變大馬上就要請家屬簽署拒絕急救同意書以及可能宣布腦死的臭傢伙馬上閉嘴

接下來呢，　我聯絡原先的內科醫師想要與他商量下一步對病人最好的決定, 他說" 很好，我們動作很快, 您們的急救非常有世界水準, 病人在您們手上一定有很好的結果，現在病人可以送去開刀房開刀了, 病人得救了....."
我回過頭請教前輩的經驗, 我們老前輩好心的告誡我, 這個病人會死，　即使目前看起來不錯，　機器好像馬上可以拿掉,心臟功能可能已經不可逆了, 訓了我一頓當初為甚麼要收這個燙手山竽
" 我們總要讓內科學習面對自己的醫療結果......更何況 這個病例可是我們成功拿掉體外循環輔助器的病例唷...."

我無奈的坐在患者床尾,
難過的快要掉下眼淚,
如果醫療者不能互相坦裎一起面對問題, 幫助病人作此時此刻對病人最洽當的處理,
我懷疑是否我們還對得起我們當初的誓約
如果我們在醫學中心的臨床決定都要將成功率, 死亡率考慮放在應不應該做之前,
我們是不是被這些統計數字給控制了呢?????