狹縮性心包膜炎 constrictive pericarditis

當" 心臟外" 科( 心臟以外的外科) 第一年主治醫師的時候
我都記得穿長袍之後第一個手術就是狹縮性心包膜炎
是個胸腔外科結核菌感染的病人
心臟外面包著一層厚厚的心包膜將心臟緊緊的包住
不讓心臟可以正常的收縮擴張

尤其這個變厚變硬的心包膜
會影響心室的舒張功能
讓心室無法接受正常心房流過來的血量
所以就產生嚴重的心臟衰竭症狀

我一直以為我毫無困難的沒有使用體外循環機就輕鬆的切掉病人厚厚的心包膜
已經完美的完成手術
證明我可以做個稱職的" 心臟外面" 外科的主治醫師了

可是後來幾年再遇到幾個真正的慢性狹縮性心包膜的病人
我才知道
這個手術的真正美技
不只是只將變厚的心包膜切除
更要將緊緊黏在心臟臟層心包膜表面的超黏超緊有時像厚薄不一的蛋殼般有時像厚薄不一的
緊身橡皮衣般的纖維層我翻譯為莢膜peeling拿掉
一定要看到病人一縮一放正常收縮舒張的心臟肌肉才算完成

以前幫主任開刀或者帶著學弟開這種還算簡單的入門刀的時候
發現大家都很容易就將心臟外面的壁層心包膜拿掉
以為已經完成手術了
可是總是忘記緊緊黏在心臟外層的那層不會太厚可是明顯發亮緊緊包住心臟肌肉
使我們看不到正常心臟外面脂肪epicardium  fat的那一層纖維質莢膜peeling
才是整個手術其中一個重點


今天我請我們研究醫師與總醫師
一起做這個手術
等到我門診結束上去手術台上才發現他們又犯了同樣的錯誤
切掉厚厚的心包膜就以為已經完成手術了
根本連心臟表面的脂肪都沒見到
也沒有看到正常心室的收縮與舒張
難怪心房壓力只下降了一點點

我趕緊示範如何再剝掉緊緊包住心臟的那一層又薄又亮的peeling 莢膜
讓總醫師看到心臟外層正常的脂肪層與正常收縮舒張的心臟肌肉
病人的右心房壓力才真正的下降到個位數正常值

弄完所有可以弄掉的莢膜
才知道忘了照相
其實整個手術過程恐怕還是只有從頭到尾都沒漏掉的總醫師
看得收穫最多
我問他有沒有覺得心包膜切除術無法涵蓋今天我們重要的手術步驟
因為不僅要拿掉變厚變硬的心包膜
更重要的是要拿掉心臟外層的莢膜

我只記得我洋洋得意的下來將標本拿給家屬看
順便跟他們教育這個手術的困難與術後的危險
然後又匆忙地跑到別間手術室開完剩下的另外兩台刀
又忘記再一次將標本照相
標本就被裝袋送到標本間了

希望內科不會挑這個病例討論
我們又沒有手術中的照片給人家看了
唉....
可惜了一個非常重要一定要討論的病例....
這種真正慢性的狹縮性心包膜炎不管診斷與治療都非常有挑戰性的
絕對不是以前那種急性心包膜炎亞急性心包膜炎可以比擬的....

終於見識了一次心肌梗塞後的心室中隔破裂修補

當心臟外科這麼多年
我有幾個心臟手術是夢寐以求卻又非常害怕相信很難成功的手術想要有機會做做看
其中一個就是急性心肌梗塞之後造成病人的free wall rupture 以及
Ventricular setal rupture 這兩個出名的機械性併發症( mechanical complications )

當我還在跟主任拉鉤的前十年
看主任辛辛苦苦的開完一個這種困難的手術
總是流血葚凶
病人很難出得了院
一連看了好多個
明顯的看到主任的進步
手術的方法也一步步改進
最近幾個幾乎可以達到60-70%的成功率

看著主任fancy 的手術縫針技巧
我還回家查了一大堆書上的圖片與雜誌上的討論
早就研究好如果值班遇到這個刀我會怎麼開
可是書上的傳統手術以及十多年前由加拿大多倫多大衛泰龍醫師 Tirone David
提倡的exclusion method





寫的真是容易
對於沒有真正縫過這個接口的我來說還是只是空中閣樓
心裡想像著怎麼閃過心室中隔上爛成一陀看不出邊的窟窿閃開二尖瓣的乳突肌
我就大腦一片糨糊
難以明白

上週末學弟值班
內科通知我們有這樣一個病例
因為做心導管放左前降枝支架的時候就已經在左心室攝影裡面明顯看到這個嚴重
的左至右分流
證實是心室中隔靠近心尖部位的心室中隔破裂
按照目前的手術原則
如果病人沒有明顯鬱血性心臟衰竭可以等個一週兩週等心室中隔肌肉變成疤痕組織
之後再開刀
如果病人有明顯心臟衰竭肺水腫低心輸出量
那麼就等都不要等
直接送病人去手術解決這個後天的心室中隔缺損

學弟驟然聽到這種病例
思索在北榮沒有類似的經驗
趕忙請教主任還有不才的我
主任的說法與我沒有兩樣
病人還不錯連插管都不用那麼就等一等吧

內科學長非常不屑我們這個決定
認為我們是一群小雞怕事病人鐵定等不到兩個禮拜
思之再三
我們將病人接到外科加護病房
24小時看著他
也貼身觀察病人的變化

病人撐了三四天真的沒有插管
即使胸前還是聽得到明顯大聲的收縮期心雜音
胸部X 光也看到輕度的肺水腫
可是病人在第四五天開始變壞
首先是動脈血氧不足動脈血偏酸明顯的心輸出量不足
我們插管搶救還從台北調來另外一台葉克膜備用
病人在使用低濃度的腎上腺素沒事的撐過一個晚上
在學弟跟我都幸運沒事的星期三早上
我們在家屬強力的支持下
開始做這個病人破裂心室中隔的修補

體外循環開始
心臟也順利停下來了
主動脈氣球幫浦關掉
我們打開已經爛成一陀的病人左心室心尖部位
幸運的發現病人的心室中隔缺損非常靠近心尖
我們使用一大塊馬心包膜補片
貪圖它的質地柔軟容易凹折縫合
原先我的腦袋裡塞著兩個方案
一個是傳統手術就是主任以及離職的學長都用過的方法可是非常不易止血
優點是只要辨識破洞下緣健康的心臟肌肉縫合半圈然後將另外半圈的補片塞在心室切開
的肌肉中即可
一個是泰龍的隔離法( exclusion method )
優點是心室切開口會被放在右心室這一邊非常容易止血
壞處是我沒有縫過不知道能不能順利辨識另一半圈的健康左心室心肌能不能躲開二尖瓣
的乳突肌

看了這個破洞
我們一致同意可以簡單的採用泰龍的方法

學弟用一貫快速又自信的縫合技巧
一下子就完成補片的縫合
幸運的因為病人有一點主動脈閉鎖不全
我們可以從主動脈灌注一點心臟麻痺液充滿左心室來檢查有無縫合點滲漏的地方
非常方便
我們刻意將補片縫得有點過大有一點鬆
希望左心室舒張時可以將補片往我們的心室切口擠減少dead space
又有盡量不影響左心室充填體積的好處

我們用主任縫合心室切口的迷人技巧
輕鬆的關好心室切口沒有一絲滲漏
心臟跳回來了
明顯的左心室有足夠的力量
肺動脈也不腫脹高壓
看來我們的手術成功了

我下來休息
在護理站謝謝緊急向台北調貨的廠商
看到主任一邊唸唸有詞的衝進手術室

" 那個X醫師, 沒有告訴我就自己開那麼困難的刀, 他開得下來嗎 ？？？？？"

我們在外面一伙人像吞了一嘴活泥鰍般吃了一大驚
唉呀, 忘了最重要的事

開大刀要事先報備...
要衡量有沒有超過自己的privilege
尤其是年輕的主治醫師.... 

這是本院的一貫醫療品質的要求
嗯
要認真遵守...

事後（指的是被主任狂罵加上一點點口頭嘉獎後）
我們一群人偷偷跑去慶功
說實在的
我跟學弟真的開了一台好刀
這種看看書就可以成功開下來一台沒開過的刀
哈
絕對是可以記住一輩子的事
再被罵一次
我看也非常值得唷........


貼一下別的醫院的手術經驗及新聞稿

心室中隔破裂 死亡率90%

一位急性心肌梗塞患者，經氣球擴張術後，又發生心室中隔破洞的罕見病例，經緊急給予強心藥物並置放主動脈氣球反幫浦，再做心室中隔缺損的修補外科手術而搶回生命。台中市X心臟內科主任XXX表示，這種內、外科雙管齊下的治療，是搶救心室中隔破裂患者的最有效做法。 一位六十歲的女性患者，半夜突發胸悶、冒冷汗，被送至X醫院急診室，經心電圖和心肌酶檢查，診斷為急性左前壁心肌梗塞，進一步作冠狀動脈攝影，證實是左前降枝從中段完全阻塞，沒有側枝循環，經氣球擴張術打通後，仍可看見許多血栓，因此持續給予靜脈注射肝素。 XXX主任表示。該患者轉入加護病房後，情況穩定，沒有再胸痛現象，可惜到了第二天下午，血壓突然下降，患者有噁心感且開始煩燥不安，理學檢查可聽到胸前一新的心雜音，安排心臟超音波檢查和置放肺動脈導管，證實為心室中隔破裂。 經證實為心室中隔破裂後，立刻給予強心藥物並置放主動脈氣球反幫浦，病人情況獲得改善，再由心臟外科接手，進行修補心室中隔破洞，一週後患者穩定出院。 XXX主任表示，心室中隔破裂僅佔急性心肌梗塞的2%，大部紛是發生於第三至第五天，發生的原因與患者缺乏側枝循環、年紀大、高血壓或溶血栓治療有關。而在做了氣球擴張術後，再發生心室中隔破裂則屬罕見。 對心室中隔破裂的診斷，包括理學檢查可聽到新的心雜音、雙面心臟超音波可見破洞位置、彩色杜卜勒超音波可測出血流方向，另外置放肺動脈導管以探測血行動力由左至右分流狀態。 X主任表示，心室中隔破裂患者的生存率，決定於患者心室功能異常程度和破洞範圍的大小。治療上首先以強心藥物和主動脈氣球反幫浦來穩定病情，如果血壓穩定，還可加上血管擴張劑，然後再轉心臟外科接受手術，因為僅用內科治療其死亡率高達90﹪，而加上外科合併治療可將死亡率降至50﹪。 1977年台大醫院首次發表一例於急性前中隔心肌梗塞後17小時併發心室中隔缺損之55歲女性，病人突然出現強撼心縮雜音，心縮抖動，重度心臟及心臟血管崩潰，心電圖新出現右束枝傳導阻滯。於第四天利用Swan-Ganz順流導管做床邊右心室心導管檢查，證實在右心室有一左向右心室血流閃動，其肺動脈流量與全身動脈血流量比為2：1，於第七天惡化死亡[29]。1981年台大醫院統計240例心肌梗塞，其中有4例併發心室中隔缺損，佔1.7％。發生的時間在梗塞後17小時至8天，平均2.9天。有四點應引起此診斷之高度懷疑：1)在胸骨左緣及左胸前區出現大的收縮雜音及可觸摸性顫動，且伴有血行力學狀況之急劇惡化；2)CVP升高；3)胸部X光片出現心臟擴大及動脈充血；4)在急性前中隔或廣汎前壁心肌梗塞者出現心電圖上RBBB的變化。其診斷皆靠床邊以Swan-Ganz導管做右心心導管檢查確立。其中三例在2至11天內死亡，僅一例接受外科手術修補缺損及切除左心室肌瘤者長期存活[30]。1983年馬偕醫院也報告一例於急性廣汎性前胸壁及下壁心肌梗塞後13小時併發心室中隔破損之61歲男性。術前肺動脈壓高達87/27mmHg、左心室尖瘤、右冠狀動脈及左前下肢重度阻塞、肺血流與體血流比為3.2：1。病人於梗塞後10週接受開心手術，包括中隔修補、心室瘤摺疊術及隱靜脈繞道手術。術後情況大為改善，2個月後追蹤檢查發現左心室功能改善，肺動脈壓24/10mmHg，隱靜脈繞道手術成功[31]。S 990624PS： 很高興的參加心臟內外科聯合討論會                         就是提出這個病例                         內科的學姐問了一句                         不是發生機械性併發症的冠狀動脈心臟病要轉到外科開刀                         那麼內科作冠狀動脈支架的意義在哪裡                         竟然引起內科學長的不滿                                                我趕緊緩頰                          我相信在STEMI病人還是以PCI處理的動作最快拯救心肌                          免於缺血的速度要比外科快太多了...                          而且在這個病人的身上                          我覺得病人成功拯救的重大原因是成功的PCI 以及後來                           及時成功沒有併發症的心室破裂修補                            病人術後的心室功能竟然高達80%                            沒有明顯dyskinesia 真是大成功！                                                   我覺得可以想一篇小論文投一投心臟學會雜誌                           還蠻有教育意義的....                           照片也很不錯....................

心包膜積水, 心包膜積血還是心包膜變厚?

從電腦斷層開始在醫學界大發達的時候
學校老師在上課的時候總是得意洋洋的告訴我們電腦斷層多麼厲害有多少偉大的用途可以幫助臨床醫師多少忙
我記得最訝異的是
原來在電腦斷層上灰色一片的東西
電腦斷層檢查的軟體可以輕易的告訴你這是水還是血

基本上空氣在電腦斷層片上最黑其次是脂肪再來可能就是水然後才是肌肉組織
出血在人體剛湧出來的血像是腦出血就比較亮, 等到變成血塊就稍微暗一些等到血塊融化成血水就變得越來越黑
神經外科醫師可以以此來診斷這樣的出血到底是新鮮剛流出來的血還是已經擺了好幾個禮拜幾乎變成水的血水

這樣的黑灰白可以利用電腦斷層機器上的軟體輕鬆得知
如果CT value 是較低的數字那麼叫比較像是水
如果CT value 是較高的數字, 那麼就偏向血塊或是血水了
只是這樣的數字不會出現在電腦斷層片上
必須打電話請認識的放射科醫師或技術人員幫您測量

這幾年
X光片, 電腦斷層片都已經數位化了
所以CT value 可以簡單的以看片軟體自己察看
將游標指到哪裡
他就會告訴你CT value 多少我們可以輕鬆的知道心臟外圍的灰色液體到底是血水還是血塊還是根本就是水

所以前幾天的病例
當大家還興致勃勃的猜想心臟外圍的液體到底是什麼的時候
哈
我心裡想
這還需要討論嗎???


我用看片機上的軟體算出來這個心包膜裡面的液體他的CT value 只有20-30有些切片甚至不到10
而不是血應該有的50-60以上的數字
心裡想這當然是水囉
科裡有人說這可能是上升主動脈瘤破裂心包膜積血
後來跟家屬商量還是先打開一個洞看看再決定
老闆煞有介事的將所有可能造成這個原因的心臟超音波以及心導管都趕緊安排立刻做了

病人因為持續胸悶胸痛
做完心導管立刻希哩呼嚕的送到開刀房開刀
打開心包膜一看
糟糕
只有一點點心包膜積水
電腦斷層上類似液體的影像竟然是變厚的心包膜
原來病人是狹縮性心包膜炎
只要將心包膜切除就成功治療這個患者的問題
科裡面所有的人全部猜錯

回顧心臟內科原先做的檢查
超音波上面打的報告是少量的水
而且懷疑有狹縮性心包膜炎的生理徵兆
雖然證實開刀還是對的
可是對於我們看到電腦斷層上類似大量積水積血的影像而忽略超音波的重要
這讓我好好的被上了一課

在您面前發作的心臟病發作( 急性肺水腫 )

急性肺水腫在急診可是個常見的問題
病人可以是急性心肌梗塞
病人可以是急性腎衰竭
也可以是急性心臟瓣膜逆流造成急性心臟衰竭

可是這幾個月我就遇到連續兩個病人在開刀房急性肺水腫發作
一個是洗腎患者在開刀房接受血栓清除手術因為疼痛緊張血壓高再加上已經三天沒洗腎
突然間就喘不過氣了
血氧濃度瞬間由原先的正常98-99% 調到81-82%
雙側的肺葉可以聽到嚴重的濕囉音
我們趕緊將麻醉醫師找來
我想慘了
這下子要插管進加護病房了
這可是個門診手術耶...

鎮定的麻醉科學弟快速的打上點滴
使用一些氧氣嗎啡強心劑
親自使用甦醒器幫助病人呼吸
病人慢慢的恢復意識呼吸也順暢多了慢慢得就只需要氧氣面罩就一切正常了

我們趕緊快速開完刀
送病人去洗腎室洗腎
等到我再去洗腎室看他的時候
他已經是一尾活龍在床上啃排骨便當了
這樣的急性肺水腫發作來得快去得也快....

另一個病人比較奇怪
病人因為急性二尖瓣閉鎖不全急性肺水腫發作
從x豐轉來我們醫院要求作心臟手術
我們讓他在內科治療肺水腫已經幾乎消退了



病人插管送到開刀房準備麻醉開刀預計修理嚴重損壞的心臟瓣膜
一路上的氧氣濃度都是正常
可是病人從開刀房護理站開始躁動不舒服
血氧濃度便從原先的100%掉到92%我們趕緊將病人送到手術室中
血氧濃度已經變成52%
大量的血痰從氣管內管中噴出
血壓高達250毫米汞柱



我們趕緊連絡老闆詢問是否馬上開刀作體外循環的準備還是先擺上葉克膜
讓病人心臟及其他器官功能穩定幾天再說
麻醉科一邊擺上肺動脈壓力導管
赫然發現肺壓已經高達80毫米汞柱
我們不再懷疑
先擺上葉克膜急救一方面找原因

我們將所有的流程再看一遍
病人從內科加護病房出來用甦醒器沒有一百公尺的路上一路都有作氣管內管的氧氣供應
可能是實習醫師擠甦醒器的動作沒有配合病人吸氣呼氣
可能是實習醫師所使用的甦醒器沒有帶著吐氣末端正壓呼吸加壓的功能
可能是病人一緊張血壓一上升就造成原先還算穩定的二尖瓣逆流又加劇了
所以我們就看到了難得一見的急性肺水腫在我們面前發生了
用個淺顯易懂的名詞" 病人的心臟病發作了!!"
可是竟然是在摸這種病人摸得熟透了的心臟外科醫師與麻醉科醫師之前...

我們檢討了一下
相信病人運送還是用攜帶式呼吸器會是比較安全的選擇
我們還是要跟內科溝通溝通
還是要叫她們趕快改掉甚麼內科病人運送不需呼吸器的臭規定

瞎米, 血壓50-60也可以開心臟......

這個病例一定要記錄一下讓我們所有的人開開眼...

這個病人是個年紀很大的阿婆
在我們心臟內科已經貢獻了跟前李總統差不多一樣多的自費支架
光是右側冠狀動脈就前後通了五六次
會診我們的時候
右側冠狀動脈用鑽石鑽頭也鑽不過去
在導管室搞了一個早上就是沒辦法
受不了病人一直抱怨胸悶胸痛
內科終於建議病人" 來外科開刀看看..."

我們計畫幫他作一條血管的冠狀動脈繞道手術
這原本是簡單之極的手術
幾乎可以在中午之前就結束
我們很高興今天主任只排了這麼簡單的一台刀

麻醉準備開始
我的天呀
血壓用壓脈帶量起來只有50多
病人還是對答如流毫無阻礙
一點都不像休克血壓不好的病人
麻醉科仔細的打上動脈導管
一樣
非常爛的動脈波形
讓人懷疑病人不僅血壓爛, 心臟輸出量可能也是爛到爆
這還能開刀嗎?????
好玩的是, 麻醉科交班說病人原本的血壓在病房一直都只有50-60
好一點最多到80mmHg

我開完一台主動脈剝離手術跑到這個手術房間
簡直不敢相信這樣的血壓
我摸摸病人打開了的心包膜腔內的上升主動脈
不對
這樣的主動脈壓力一定不止100mmHg
我再摸摸病人的兩側股動脈
唉唷
右側完全沒有脈動左側只有微弱脈動
我將左側的腹股溝開口往上拉到可以摸到外髂骨動脈的位置
總算找到不錯的脈動
我將一條較大管徑的動脈導管擺到病人的腹主動脈中
哈, 血壓竟然高到120...
這下子謎底揭曉
病人的上肢血壓根本是假象
原來是病人的兩側鎖骨下動脈有嚴重狹窄或者阻塞了
造成病人的上肢血壓假性降低
手上的血壓50時其實身體的血壓高達100-110mmHg
哈
這實在好笑
騙倒一大堆專責的心臟麻醉護士與醫師
還有我們這一大群呆呆心臟外科醫師
...
所以我也知道了
以前進來手術室開刀的洗腎患者有時候洗腎護士交班什麼病人的血壓一向只有60多
我要立即想到病人是否也有跟這位一樣有鎖骨下動脈狹窄的問題
希望別再鬧笑話了....

來點創意吧...心包膜積水引流至腹腔

心臟外科之祖Lillihei 當初使用患者父母親當作體外循環的氧合器創造出從容開心手術的環境
在他之前只有幾個簡單與心臟有關的開心手術
包括密閉式肺動脈狹窄手術, 密閉式二尖辦狹窄手術, 心房中隔缺損
以及開放性導管結紮, 主動脈狹縮修補
心臟外科醫師利用低體溫可以讓心臟不跳六七分鐘
利用那短短的時間做全循環停止來做簡單的手術
而Lillihei 則可以好整以暇的將回心的缺氧血液盡量抽到病人體外到躺在隔壁手術台的父母親的身上
再將父母親身上的含氧血液利用幫浦打回病童身上
讓心臟無血的狀態還可以維持身體重要器官的功能以及有效延長打開心臟的時間至超過二十分鐘

這樣的結果讓在Mayo 醫學院早已經花了許多年許多研究經費與時間的Kirklin在使用當初胸腔外科醫學會理事長的John Gibbon 設計的昂貴體外循環機開了兩個先天心臟病童都死亡之後
要求參觀他形容有如backyard Hospital 的Minnopolis 醫院的開心小組
參觀之後他
深深 懷疑自己會不會已經浪費了十多年的光陰
原來醫界一直發明不出來的最優良體外循環機
根本可能的答案就是以另外一個健康的人體來代替

可是當初兩三年的心胸外醫學會總是將Lillihei 的報告以時間不夠為理由或者以很難聽的批評還有醫學倫理的嚴格討論來批判這個心臟外科的天才
大多數的醫師還是本著不加害的原則認為醫師無論如何不能將另外一個健康的人
拿來當作開刀時輔助的機器來使用
而發明Blalock-Taussig shunt 的Johns Hopskins 醫院的Helen Taussig 更在醫學會上大喊This criminal should be stopped ! 時
其實Lillihei 沒有告訴與會的大老們
他已經預計在開會後的兩週試用他自己組裝的心肺機幫一個嚴重的法洛氏四合症的小朋友開刀
他用了一個幾十元的常被用來做美乃滋的小型商用幫溥以及一個材料費才十多元的自家做的氧合器
就成功的代替了John Gibbon 設計的一個賣50000-100000美金的昂貴心肺機

證明在醫界一面倒的批評一個劃時代的新觀念新技術時
他還是感受到很大的壓力
尤其的確有兩位病童的父母親真的在這樣的交連式體外循環設計下出事了
一個是不小心的將空氣打進已經打空的點滴瓶中, 這個病例造成病童死亡
雖然這位病童的父親在積極的心臟按摩後得救了
一個是根本還沒開始交連循環就心臟停止了, 而且急救後造成不可挽回的腦傷害
即使如此  當初這個惹人爭議的交連式體外循環所開的45例複雜型先天心臟病
事後追蹤發現竟然還有一半以上的病童存活超過三十年
實在是令人驚訝的成績

當我看這個傳記的時候
我只記得Lillihei在設計自己的心肺機的時候
他要求自己不可以去買或去借一台John Gibbon 設計的體外循環機來參考研究
理由是...
他覺得既然別人沒有完全成功那麼他寧願重頭做起, 不需要重蹈別人錯誤的覆轍
才有機會創新發明

事實證明他是對的
他猶如白紙般的無限想像力讓他在心臟外科留下名號
除了這個不再使用的交連式體外循環設計之外
他發明了鐵氟龍之類的塑膠片可以用來縫在心臟內不會引起不良反應
他還輕鬆突破了John Gibbon 設計了三十年還搞不定的體外循環機的技術門檻
他成功的發明了法洛氏四合症的標準手術方法
而他發明的許多手術概念與機器都是心臟外科至今還是繼續沿用非常經得起考驗的最佳方案
他甚至發明了迄今我們每個心臟外科醫師都在用的插動脈管的手勢
完全擺脫廠商要求的作法....


身為一個醫師
我也是勉勵自己是不是在每日的例常手術中病例中
盡量天馬行空的思考有沒有別的治療方案
事實上雖然沒有向醫龍或白色巨塔裡演得一樣在每台重大手術前
必須跑到天台上脫光上衣表演一趟想像式的手術
我還是不免在每個沒做過或是很少遇到的病例翻完書查完網路資料後
自己神經兮兮的想像手術可能發生的狀況

今天我試用了一個可能還沒有人做過的手術
我們將引流腦脊椎液治療水腦症的分流管路使用在慢性心包膜積水心包膜填塞的乳癌患者
病患因為兩側肋膜腔積水做了肋膜沾黏手術
讓我們平常用來治療這類患者的心包膜至肋膜的開窗手術無法進行
我突發奇想有沒有可能將心包膜積水引流至病人的腹膜腔或者是上腔靜脈中
我看完病人翻閱了一個下午的網路資料
證明為了這類肺癌或乳癌患者有心包膜慢性反覆性積水甚至發展成填塞病人有嚴重心臟衰竭症狀時
已經有很多醫師使用腹腔鏡胸腔鏡
將心包膜積水引流至腹腔中
而今年的印度心臟學會雜誌更有人直接用穿刺的方法成功的將矽質Ryle's 鼻胃管直接擺在病人的
心包膜腔與腹膜腔
該醫師宣稱他治療的病人在追蹤半年都沒有復發心包膜積水
成功的解決病人反覆到醫院住院抽取心包膜積水的困擾

我原本想到的是以前我們引流肝硬化病人腹水的Denver shunt
應該可以反過來用來拯救這種被反覆發作心包膜積水折磨的無法躺平睡覺的可憐病人
可惜聯絡原廠後才知道他們因為價格與國外談不攏所以全台缺貨...
我再想到
或許可以在極小的兩端壓力差就可以順利引流的腦室引流管
將他一頭擺在心包膜腔中
一頭則直接擺在腹膜腔中
所以我興沖沖的聯絡了神經外科的資深主治醫師
請教適合的型號
也在腦袋瓜中操練了幾次怎麼擺管子怎麼穿刺做到無滲漏無腫瘤seeding 的最佳狀況
最好以純粹穿刺的方法而不用切開的方法等等
我思考到底我是要將管子擺在肋間直接穿刺呢還是擺在劍突下看到心包膜再行穿刺
我都一一的在腦袋中演練過
天知道
我做腦室引流的經驗已經是超過十年前的記憶了...

還好我還記得心臟內科醫師如何的在透視屏下以穿刺的方法做心包膜積水引流
所以雖然沒做過我還是一針就穿刺到了
也成功的以移動式X光機確定位置
甚至在管子擺進去心包膜腔時還以顯影劑做了心包膜腔攝影
證實位置無誤
整個手術過程我們一直在發揮創意
我們用裝設port A 的撕開式穿刺introducing sheath 來做皮下隧道
我們用8Fr 的血管攝影angiosheath 的管子做心包膜的穿刺而引流管子剛好
可以塞進這個8Fr 的管路中完全不用擔心會戳到心臟

手術一直順利進行
我們老總跟我做了這個我也沒做過的手術一直說整個手術非常好玩
很有意思
哈
我可是一身冷汗
很怕那個環節沒有想到造成失誤

我現在的疑問是
是否真的病人的心包膜積水可以在這個低壓設計的腦室引流管的幫助下引流乾淨不會造成需要二次引流
或跟神經外科的腦室引流管一樣會發生阻塞偶爾要進開刀房更換管路
有沒有別的替代方案
第二個是
雖然病人的心包膜積水沒有證實有癌細胞
是否還是有可能只是病理科的誤診
事實上我們這樣的處理還是會造成病人腹腔的腫瘤seeding 蔓延
我是不是製造了另一個問題

相信這需要我們好好的追蹤幾個月幾年看看.....

後記: 病人手術後兩週回診拆線
告訴我她覺得手術後原本每個禮拜必須到胸腔內科作引流抽水
現在不需要了
可以躺得平可以吃得下飯
讓我很高興
X光片上漂亮的管路入口端沿著心臟的oblique sinus 漂亮的擺在心臟的下後方然後往左心室的外側前進
出口端則沿著下行大腸的外側緣走到骨盆腔
真是理想

現在我迫不及待想要知道一個月後三個月後病人的心包膜積水還會不會跑出來
想要知道腹膜腔可否吸收得了
從心包膜腔流來的心包膜積液
現在病人問我
可否將她右側的肋膜積水也引進腹腔
嘻
我看還是做一個肋膜沾黏手術比較容易吧...
讓我再想一想...

有史以來最難接的冠狀動脈繞道手術

今天主任排了兩台刀
不是因為年底趕進度而是
許多刀都是內科兒科一催再催不得不做的手術
所以如果這個禮拜沒有意外狀況或太多仁愛台中彰化豐原埔基埔榮慈濟轉來的急診病人的話
我們預計要開五台刀

今天的心室中隔缺損術前超音波以為是第一型的心室中隔缺損
結果打開肺動脈怎麼找都找不到
只好將右心房大大的切開在第二型心室中隔缺損常見的位置上
也就是septal leaflet 與post.leaflet 交接處附近看到了心室中隔缺損
哈
誰說第二型心室中隔缺損就不會併發主動脈瓣逆流
這可也是這型心室中隔缺損也必須早一點開刀的適應症之一

吃完小菜
我看了下一個病人的導管片我才知道為什麼主任在看完片子後就嘆氣連連地
跑到後門去抽悶煙了
我跟另一位主治醫師這幾年所開的的病人的血管怎麼樣都比眼前主任的這位病人來得佳
這個病人60出頭年紀
發現了心絞痛
眼巴巴的從國外飛回來處理
才知道所有的心臟血管只能用塞滿鐵銹無法打通的鐵管來形容
內科不由分說的建議病人馬上轉來外科手術處理
可是...
我看了第三遍導管片還是只有嘆息..........


簡單的說
一般可以輕鬆找出四五六條血管來繞道的嚴重冠狀動脈心臟病的患者
在這個患者身上我只勉強找到兩條
病人術前的心臟輸出量只有1.6 L/min
我看了一直苦笑
我們是要製造奇蹟還是將病人做一個痛快的了結????

基於非常抱歉的心態
我們分配了工作
在主任跑去做肝臟移植血管的吻合之前
我先將容易接的血管先接一接
果然
心臟停下來
我只摸到硬如鉛管的冠狀動脈
沒有地方下手
我保守的將顯微眼鏡下還可以勉強看到管腔的血管小心切開
用很細的針距
努力的將病人唯一還可以接的血管接通
那個導管片看不到血管影子
可是切開還有不錯管腔的鈍角支血管我也很無恥的把他接了一下
主任很快的刷手上來幫我拉鉤讓我非常不好意思
翻到心臟前外側面
我才知道
真正的挑戰才開始
整條斜角支血管根本是斷垣殘壁
主任沒戴放大眼鏡辛苦的湊著心臟
仔細的做好動脈內膜切除手術
我們都很訝異的是
主任硬勢將導管片上只剩下小小一小段的斜角支血管給創造出了一條勉強可以接上去的管腔
我採用主任的建議
將整個動脈內膜切除手術後的斜角動脈給關小一些
在仔細的縫在我們繞道的血管上
竟然出奇的沒有流血
咦
有主任加持比較厲害唷...

現在大家呼了一口氣準備來處理心臟最厲害的左前降枝血管
也是這個病人最悽慘引起我們一群人一陣嘆息的超爛血管
我一樣選了一個好地方
將冠狀動脈切開
然後探了一下管腔
唉
一樣死路一條
我在病人比較遠端可能還有一絲管腔希望的動脈上再切開一個洞
再探一下遠端管腔
嗯
有管腔
接下來就簡單了
我要嗎就將近端的切開口縫起來
要嗎就將這兩個切開口連起來
做一個超大的動脈內膜切除或血管整型

我選擇後者
雖然比較麻煩
因為我的內乳動脈取得非常長
可能這樣做病人比較有利

我一樣小心謹慎的縫好血管
天呀
今天真的有如神助
血管吻合口就是硬不滲血

病人的主動脈一樣悽慘
厚厚的動脈中層與硬化的內層還流出牛奶般的鈣化乳糜
讓我不敢不放開主動脈夾來處理
好不容易切開主動脈整理出一個還不錯的主動脈小小開口
我才將剛剛的繞道血管接到這個小開口上
總算完成手術

病人的心臟比想像有力
心輸出量竟然術後達到3.6L/min
我很好奇
這麼爛的血管怎麼有那麼有力的心臟
反正
開刀前的計畫是
希望手術快狠準
保留心臟體力與最好的保護
希望是不要接血管時搞爛病人原先勉強可以夠用的冠狀動脈循環
然後希望可以接通我們應該接好的兩條血管
至於那個動脈內膜切除手術後的冠狀動脈
我很難相信他可以長久保持暢通
或許
我們還是需要內科的二次支架處理
至少我們已經用最好的外科方法盡量打通血管管路了
喔
真希望病人可以順利沒事地度過第一個晚上...

後記: 病人在加護病房第一個不平靜的晚上
          首先是值班住院醫師以為病人血壓掉就是流血太厲害
          結果三個小時給進了將近三千毫升的輸液
          讓病人原本的肺動脈壓原先只有30出頭一下子變成60多
          幾乎被主任在電話裡罵到掉眼淚
          結果是資深的護士將一塊胸管裡的血塊弄出來之後
         調整了強心劑就慢慢恢復正常了
        我還以為要出動葉克膜了了
        看著病人翹著腳輕鬆的拔完管看著報紙準備轉出普通病房
       咦, 還是主任厲害, 有誰知道這個病人昨天晚上血壓被搞得只剩下50-60...
      真是不可思議....

再後記:
       我錯了, 最難的是這個病例...

       這個禮拜我們有個洪教授的病例因為作了六次支架與POBA病人還是胸悶不舒服
       右側的冠狀動脈再也通不過去了
      即使出動了鑽石鑽頭也過不了
     洪教授總算願意讓病人來外科開刀
     唉 ,導管片上
     右側冠狀動脈全塞
     只剩下一條末稍不知道好不好的血管
    讓人氣悶
   難道要只要接這一條細如牛毛的血管嗎????
  
    開刀進去才發現   
   整條右側冠狀動脈不是變成石頭般的實心管而是像玻璃管一般
   在三倍半的放大眼鏡下這個血管看似透明而且有腔室卻堅硬無比
   哈, 其實我有過類似的經驗就是一打開血管看到腔室可惜就是無法吃針,
   要利用特殊針頭, 特殊縫法勉強的才能縫完一圈血管
   然後後悔不已...
   當場主任決定不可以碰這條血管
   管她病人是否還是胸悶不舒服
   還好麻醉科發現病人的二尖瓣膜有嚴重閉鎖不全
  我們總算將病人的胸骨切開還有作點事情將病人的二尖瓣膜切除置換一個牛瓣膜
   看著病人的Porcelain 主動脈
   唉唷
  真是讓我們一邊夾主動脈一邊覺得心裡發毛....
  希望不會出事.......................