瞎米, 血壓50-60也可以開心臟......

這個病例一定要記錄一下讓我們所有的人開開眼...

這個病人是個年紀很大的阿婆
在我們心臟內科已經貢獻了跟前李總統差不多一樣多的自費支架
光是右側冠狀動脈就前後通了五六次
會診我們的時候
右側冠狀動脈用鑽石鑽頭也鑽不過去
在導管室搞了一個早上就是沒辦法
受不了病人一直抱怨胸悶胸痛
內科終於建議病人" 來外科開刀看看..."

我們計畫幫他作一條血管的冠狀動脈繞道手術
這原本是簡單之極的手術
幾乎可以在中午之前就結束
我們很高興今天主任只排了這麼簡單的一台刀

麻醉準備開始
我的天呀
血壓用壓脈帶量起來只有50多
病人還是對答如流毫無阻礙
一點都不像休克血壓不好的病人
麻醉科仔細的打上動脈導管
一樣
非常爛的動脈波形
讓人懷疑病人不僅血壓爛, 心臟輸出量可能也是爛到爆
這還能開刀嗎?????
好玩的是, 麻醉科交班說病人原本的血壓在病房一直都只有50-60
好一點最多到80mmHg

我開完一台主動脈剝離手術跑到這個手術房間
簡直不敢相信這樣的血壓
我摸摸病人打開了的心包膜腔內的上升主動脈
不對
這樣的主動脈壓力一定不止100mmHg
我再摸摸病人的兩側股動脈
唉唷
右側完全沒有脈動左側只有微弱脈動
我將左側的腹股溝開口往上拉到可以摸到外髂骨動脈的位置
總算找到不錯的脈動
我將一條較大管徑的動脈導管擺到病人的腹主動脈中
哈, 血壓竟然高到120...
這下子謎底揭曉
病人的上肢血壓根本是假象
原來是病人的兩側鎖骨下動脈有嚴重狹窄或者阻塞了
造成病人的上肢血壓假性降低
手上的血壓50時其實身體的血壓高達100-110mmHg
哈
這實在好笑
騙倒一大堆專責的心臟麻醉護士與醫師
還有我們這一大群呆呆心臟外科醫師
...
所以我也知道了
以前進來手術室開刀的洗腎患者有時候洗腎護士交班什麼病人的血壓一向只有60多
我要立即想到病人是否也有跟這位一樣有鎖骨下動脈狹窄的問題
希望別再鬧笑話了....

有史以來最難接的冠狀動脈繞道手術

今天主任排了兩台刀
不是因為年底趕進度而是
許多刀都是內科兒科一催再催不得不做的手術
所以如果這個禮拜沒有意外狀況或太多仁愛台中彰化豐原埔基埔榮慈濟轉來的急診病人的話
我們預計要開五台刀

今天的心室中隔缺損術前超音波以為是第一型的心室中隔缺損
結果打開肺動脈怎麼找都找不到
只好將右心房大大的切開在第二型心室中隔缺損常見的位置上
也就是septal leaflet 與post.leaflet 交接處附近看到了心室中隔缺損
哈
誰說第二型心室中隔缺損就不會併發主動脈瓣逆流
這可也是這型心室中隔缺損也必須早一點開刀的適應症之一

吃完小菜
我看了下一個病人的導管片我才知道為什麼主任在看完片子後就嘆氣連連地
跑到後門去抽悶煙了
我跟另一位主治醫師這幾年所開的的病人的血管怎麼樣都比眼前主任的這位病人來得佳
這個病人60出頭年紀
發現了心絞痛
眼巴巴的從國外飛回來處理
才知道所有的心臟血管只能用塞滿鐵銹無法打通的鐵管來形容
內科不由分說的建議病人馬上轉來外科手術處理
可是...
我看了第三遍導管片還是只有嘆息..........


簡單的說
一般可以輕鬆找出四五六條血管來繞道的嚴重冠狀動脈心臟病的患者
在這個患者身上我只勉強找到兩條
病人術前的心臟輸出量只有1.6 L/min
我看了一直苦笑
我們是要製造奇蹟還是將病人做一個痛快的了結????

基於非常抱歉的心態
我們分配了工作
在主任跑去做肝臟移植血管的吻合之前
我先將容易接的血管先接一接
果然
心臟停下來
我只摸到硬如鉛管的冠狀動脈
沒有地方下手
我保守的將顯微眼鏡下還可以勉強看到管腔的血管小心切開
用很細的針距
努力的將病人唯一還可以接的血管接通
那個導管片看不到血管影子
可是切開還有不錯管腔的鈍角支血管我也很無恥的把他接了一下
主任很快的刷手上來幫我拉鉤讓我非常不好意思
翻到心臟前外側面
我才知道
真正的挑戰才開始
整條斜角支血管根本是斷垣殘壁
主任沒戴放大眼鏡辛苦的湊著心臟
仔細的做好動脈內膜切除手術
我們都很訝異的是
主任硬勢將導管片上只剩下小小一小段的斜角支血管給創造出了一條勉強可以接上去的管腔
我採用主任的建議
將整個動脈內膜切除手術後的斜角動脈給關小一些
在仔細的縫在我們繞道的血管上
竟然出奇的沒有流血
咦
有主任加持比較厲害唷...

現在大家呼了一口氣準備來處理心臟最厲害的左前降枝血管
也是這個病人最悽慘引起我們一群人一陣嘆息的超爛血管
我一樣選了一個好地方
將冠狀動脈切開
然後探了一下管腔
唉
一樣死路一條
我在病人比較遠端可能還有一絲管腔希望的動脈上再切開一個洞
再探一下遠端管腔
嗯
有管腔
接下來就簡單了
我要嗎就將近端的切開口縫起來
要嗎就將這兩個切開口連起來
做一個超大的動脈內膜切除或血管整型

我選擇後者
雖然比較麻煩
因為我的內乳動脈取得非常長
可能這樣做病人比較有利

我一樣小心謹慎的縫好血管
天呀
今天真的有如神助
血管吻合口就是硬不滲血

病人的主動脈一樣悽慘
厚厚的動脈中層與硬化的內層還流出牛奶般的鈣化乳糜
讓我不敢不放開主動脈夾來處理
好不容易切開主動脈整理出一個還不錯的主動脈小小開口
我才將剛剛的繞道血管接到這個小開口上
總算完成手術

病人的心臟比想像有力
心輸出量竟然術後達到3.6L/min
我很好奇
這麼爛的血管怎麼有那麼有力的心臟
反正
開刀前的計畫是
希望手術快狠準
保留心臟體力與最好的保護
希望是不要接血管時搞爛病人原先勉強可以夠用的冠狀動脈循環
然後希望可以接通我們應該接好的兩條血管
至於那個動脈內膜切除手術後的冠狀動脈
我很難相信他可以長久保持暢通
或許
我們還是需要內科的二次支架處理
至少我們已經用最好的外科方法盡量打通血管管路了
喔
真希望病人可以順利沒事地度過第一個晚上...

後記: 病人在加護病房第一個不平靜的晚上
          首先是值班住院醫師以為病人血壓掉就是流血太厲害
          結果三個小時給進了將近三千毫升的輸液
          讓病人原本的肺動脈壓原先只有30出頭一下子變成60多
          幾乎被主任在電話裡罵到掉眼淚
          結果是資深的護士將一塊胸管裡的血塊弄出來之後
         調整了強心劑就慢慢恢復正常了
        我還以為要出動葉克膜了了
        看著病人翹著腳輕鬆的拔完管看著報紙準備轉出普通病房
       咦, 還是主任厲害, 有誰知道這個病人昨天晚上血壓被搞得只剩下50-60...
      真是不可思議....

再後記:
       我錯了, 最難的是這個病例...

       這個禮拜我們有個洪教授的病例因為作了六次支架與POBA病人還是胸悶不舒服
       右側的冠狀動脈再也通不過去了
      即使出動了鑽石鑽頭也過不了
     洪教授總算願意讓病人來外科開刀
     唉 ,導管片上
     右側冠狀動脈全塞
     只剩下一條末稍不知道好不好的血管
    讓人氣悶
   難道要只要接這一條細如牛毛的血管嗎????
  
    開刀進去才發現   
   整條右側冠狀動脈不是變成石頭般的實心管而是像玻璃管一般
   在三倍半的放大眼鏡下這個血管看似透明而且有腔室卻堅硬無比
   哈, 其實我有過類似的經驗就是一打開血管看到腔室可惜就是無法吃針,
   要利用特殊針頭, 特殊縫法勉強的才能縫完一圈血管
   然後後悔不已...
   當場主任決定不可以碰這條血管
   管她病人是否還是胸悶不舒服
   還好麻醉科發現病人的二尖瓣膜有嚴重閉鎖不全
  我們總算將病人的胸骨切開還有作點事情將病人的二尖瓣膜切除置換一個牛瓣膜
   看著病人的Porcelain 主動脈
   唉唷
  真是讓我們一邊夾主動脈一邊覺得心裡發毛....
  希望不會出事.......................

奇怪的冠狀動脈繞道手術後病人....

那個病人一開完冠狀動脈手術
我心裡有些七上八下
一個是他是我今年度開刀的所有患者
擁有最小的內乳動脈
我必須使用三倍半的放大眼鏡加上最細的縫針
以及幾乎接活體肝移植的小心鬆垮沒有一絲額外張力的的連續縫合
才能仔細完成那個一毫米左右的縫合
還好縫合後的血管流速還不錯
超過40ml/min
可是我就是一直猶豫到底這樣的內乳動脈值不值得拿來接在病人阻塞最嚴重的前降枝動脈上

順利的病人可以隔天拔管當天晚上因為加護病房擠床就被轉到普通病房了
在普通病房他是個出名的病人
因為從轉出加護病房那一夜開始
他每天晚上就一直在床邊趴著痛苦的睡覺
我們一群人查房的時候
一直搞不懂
到底是麻醉醫師忘了多加一些常效型的心臟手術麻醉藥
還是利用神秘的氣功麻醉針灸麻醉或是單一藥物靜脈注射麻醉
讓這個手術後在病房休息的病人如此痛苦

只要白班人力一下班
值班住院醫師與實習醫師一定因為他每天抱怨傷口痛胸痛喘不過氣每晚幫他做一次心電圖以及抽血查急性心肌梗塞指數
每每都正常得不得了
結果一連痛了三四天
我狠下心
決定幫他拔掉可能造成痛苦的胸管以及心包膜腔引流管

奇蹟出現了
病人開始覺得前所未有的舒服
開始每天睡得好吃得好還可以配合復健運動
深呼吸咳痰
果然在手術後第八天出院了

病人一回家
又出現怪異現象
開始沒幾天就打電話給我的專科護理師
一下子詢問要不要吃安眠藥
一下子詢問要不要吃硝化甘油碇
一下子覺得喘不過氣要不要馬上來掛急診

撐了一個禮拜後回診
其實病人精神很不錯
可以自行走動胃口正常沒有咳嗽不舒服
我請他做了心電圖與胸部X光片
希望過早拔掉引流管沒有造成任何後遺症

胸部X光片上沒有任何不正常心臟突然擴大或是肋膜積水
心電圖回來了倒是讓我有些擔心
心跳過速外
還在胸前導極發現有一些心肌缺氧的變化
我再一次告訴病人及家屬我手術中的發現以及我的想法
希望他們可以再做一次心導管檢查
確定我接的血管確定通暢
病人立刻拒絕我的要求
決定看情況再決定

後來病人就消失了
沒再我開完藥的一個禮拜後再度回來門診
結果
今天我的專科護理師才告訴我
他又住院了
內科醫師幫他做了心導管希望我跟他說明一下
我的心裡馬上揪了一下
阿
莫非我擔心的血管塞住了........

我趕緊點選電腦上內科醫師前一天做的心導管檢查
阿
還好
我接的四條血管全部通暢
連我最擔心的內乳動脈接口也很不錯
反而沒想到的是
我們總醫師從病人大腿上取下來的靜脈
卻有個50％左右的狹窄
咦
才短短一個多月
靜脈就出現狹窄了???
是血管擷取時太過粗魯呢
還是內生性的血塊塞在這條冠狀動脈繞道血管的瓣膜上
如此可能影響我最後一個右冠狀動脈接口的血流
所幸內科醫師以氣球很快的將這個奇怪的病灶以氣球擴張解決了

相信這樣的處理將是對這個病人最好的處置
我要再去看看他的臨床表現
希望可以知道這個病人是否這樣處理後
一切安好...
對於如此表現詭異的冠狀動脈繞道術後病人
我有些不明其理
真是奇怪!!

救一個病人花掉健保七十多萬元....

每個月初
親愛的保險組會將上一個月的住院病人帳單拿來給我們複核
我都是趁那個時候看一下每個住院病人是賠錢還是賺錢
最高興的是上個月開刀的一個心肌梗塞的患者
從急診住院開刀一個禮拜出院
只花27萬元
距離健保定額給付42萬多元
還有很大的一個距離

同樣的一位因為輸尿管結石引起化膿性腎盂腎炎敗血症結果造成心肌梗塞發作急性肺水腫
連夜從X濟轉來的患者
則一共在加護病房住了十一天病房又住了三個禮拜做了輸尿管鏡打掉塞住右側的巨大結石
一共打了五個禮拜的抗生素花了72萬元才出院
光是住院用的昂貴抗生素算一算花了十多萬元
手術麻醉還花不到十萬元
實在令人咋舌
還好他因為急性心肌梗塞心因性休克?長期呼吸衰竭可以跳脫總額
總算可以核實申報
就等健保局來調閱病歷做刪減的動作

同樣的急性心肌梗塞
同樣的接了四條冠狀動脈繞道手術
還好健保局在做總額給付時給了我們足夠的生存空間
知道心因性休克的患者與呼吸衰竭的患者
一定比從門診走路進來的同樣開刀患者花兩三倍的錢
我想的是如果哪一天這個後門條款不見了
那麼醫院這樣收治一個患者
雖然手術成功病人順利出院
還是可以讓醫院直接虧錢了近30萬元
這種生意怎麼做得下去

因應明年的總額制度
醫院是算了我們過去一年來各個主治醫師的盈虧
很快就發現
心臟外科是一個經營不了的一科
要不是他是心臟內科的後盾
做冠狀動脈支架時規定一定要有可以隨時available 的心臟外科醫師
心臟外科醫師還真的可以考慮讓他們自行萎縮凋零

每個嚴重病例
很容易就超過健保願意給付的每個病例的支付總額
那勢必造成一個當年盲腸炎納入總額給付的時候的普遍狀況
嚴重會住院超過三天的病人
一定虧錢
要嗎就是提早請病人拖著病痛出院在門診繼續治療
要嗎就是改為自費住院
要嗎就是勸病人使用一些自費衛材
多少賺一些回來

所以我們這種後線醫院
接收了一大堆這種中小型醫院不願意處理的病人
應該要制訂更完善的後門條款
容許哪些病人在哪種狀況下是可以核實給付
醫師才敢接下這些很容易虧錢的病例

我記得有一次開總額制度因應小組會議的時候
負責人那個哈佛的畢業生
笑笑的跟我們說
為什麼別的醫院心臟外科開心臟可以賺錢
唉
唉
唉
我只能說如果開心臟沒兩天就死掉了
那一定賺錢
因為花不到健保總額給付的上限病人就死掉了
這是賺錢
賺死人錢
我很不屑...

總額小組全員大笑
可是我的心裡卻很澎湃
他們知道我們醫院的心臟手術患者的總死亡率不到百分之十是很有水準的嗎???
其中一個原因就是我們敢花錢救病人的命

不能縫合傷口就等兩天再縫合
該使用葉克膜等心臟恢復就不會猶豫使用下去
應該拆掉病人大出血的人工瓣膜接口就不會猶豫直接拆掉重新做一個
病人縱膈腔炎就打開傷口好好擴創自己補皮瓣做傷口護理
不吝惜使用高級敷料跟健保高壓氧
您別以為這些花錢的東西是醫師太過浪費
這樣的措施
使這幾年我們醫院的心臟外科的手術患者存活率
大大上升
絕對禁得起比較...
說來說去, 成功救活病人
花再多錢都是值得的
這是健保局說得再好聽也很難無法百分之百確保的病人權利
這需要醫師的道德勇氣與決斷力已經豐富的經驗有效的處理

我等著看明年初試行的狀況
我預備小心的應付著...

微創冠狀動脈繞道手術...

在網路上遊蕩
發現一個有趣的論文
是一間美國小醫院的主任醫師
專門使用達文西機械手臂做所謂的鑰匙孔開心手術

所謂的鑰匙孔就是兩個指頭大小的小小傷口
擺在病人的乳房下緣
他利用達文西手臂
只專門做一條血管的冠狀動脈繞道手術
聲稱可以跟內科醫師合作
幫內科醫師的病人做完一條血管的繞道手術後
再轉回給原來內科醫師做心臟後外側與下緣的其餘兩條冠狀動脈的支架手術
他在自己的網頁上小小廣告了一下
認為這樣的新式混合型的心臟冠狀動脈繞道手術
是未來的趨勢
是病人的福音
是真正的又小又美低侵襲性高成功率的治療方法

我看了一陣傻眼
什麼時候心臟外科醫師在內科醫師虎視眈眈包山包海放棄guideline 的狂做支架的時代
退縮到只做一條血管的繞道
然後來個內外科共榮共枯雙贏互利
不視證據醫學的建議選擇不做正義的一方
傾向大腕有力的內科
然後
還很不在乎的在網路上廣告希望吸引一些不想動傳統手術的病人


我也想像是否未來有一天發現這樣混合型治療的患者
其實無症狀存活率並不比傳統手術差
然後
然後
然後
世界就變天了
突然間不會使用達文西機械手臂開刀的醫師變成一無是處
就像只會開傳統切大腸手術的醫師沒有在這幾年跟上內視鏡手術的列車
還沈迷於雜誌上的討論
" 啊, 內視鏡不適合做癌症手術！！！" 的假想時
大腸切除手術已經在短短幾年內翻了一翻
完全變了樣???
現在沒辦法用內視鏡乾淨痛快的開下一台大腸癌的手術還真是有些丟臉
現在去看以往討論內視鏡該不該做大腸癌手術不是好笑嗎???

所以處於這種瞬息萬變的時代
心臟外科醫師應該如何自處
是該練習練習美技
努力跟上改革腳步
以期在未來的某一天
提早進到這個嶄新思維的殿堂
還是我們應該守著古老的證據醫學的最後一道防線
繼續在這場戰爭中選擇做困獸之鬥 ?

唉
我似乎應該選擇調整腳步
眼光放遠
也覺得是該大力引進微創手術的時代了
傳統手術適合急症,  基礎功夫練習以及複雜手術
對於單純穩定患者
我們能否能夠提供內科醫師與在內科醫師操作下無知患者的需求
只要幫我們好好的接通一條最重要的血管其餘的交給內科就可以了
可是回過頭來想一想
那真是不甘心
總是有一種擺脫不去屁股很痛的感覺....

您們要多少成功率???

這個病人因為洗腎的時候心臟不舒服
來醫院檢查
明顯的在心電圖上
看到嚴重的陳舊型心肌梗塞與嚴重多血管的心肌缺氧
馬上看了門診就被抓去做心導管了
心導管檢查出來是個嚴重冠狀動脈阻塞的情況
病人的左前降動脈不見了
只剩下淡淡的一條影子在原本血管的中間末端
病人的右冠狀動脈也不見了
勉強可以從左側冠狀動脈的攝影
看到細細的一條可能是後降支的血管
唯一剩下的一條迴旋支動脈
塞了九成

內科的學弟
沒有多做掙扎
馬上找我們去跟家屬談心臟手術的事情

由於病人沒有瓣膜問題沒有心臟收縮力不良的問題
只有洗腎高血壓及糖尿病
在家屬問及我有幾分的保握的時候
我說應該有九成以上吧

兒子與女兒有些吃驚
覺得十個進去開刀可能有一個不能出院
實在是有些風險

沒錯
開心臟手術的確必須冒著中風致命性心律不整心肌無力以及出血感染肺炎等等風險
我把可能的狀況都說了
沒做任何的遊說
就離開病房了

在內外科聯合討論會的時候
內科醫師的NSP很興奮的跟我說" 病人決定要開刀了..."
" OK! 只要主任沒排刀的時間;  我都可以幫忙迅速把他開掉"我沒有一點興奮的回答

沒想到病人在病房躺了一天
另外有一批家屬來了
堅決決定不開刀
理由是   原先的計劃是住院檢查有問題作支架怎麼搞到後來變成要開刀????

看著病人家屬非常氣憤的臉色
我知道我不能有任何的脾氣
耐著性子跟他們說明病人的血管狀況
因為他的臨床表現可以猜測病人的兩條血管屬於慢性阻塞
的確想要成功的用內科的方法將兩條血管打通
那是要有一點運氣也有比正常通血管大一些的風險
比較實際的方法是可以找勇敢一點的有經驗一點的內科醫師試著打通前降支
若成功了
那麼就恭喜啦
搞不好這樣的血管也可以稱個好幾個月好幾年
如果還是搞不成功
病人又有症狀
那麼就還是建議開刀比較妥當囉

唉
說完這一大堆話我的嘴巴都說乾了
病人家屬眼前看起來還是一團迷霧一般
算了
搞不好病人都沒處理也可以沒事幾個月幾年的呀
我安慰自己...

後記: 病人後來開刀了
怎麼決定的我也不知道
手術過程順利
只是我還記得他薄如靜脈的冠狀動脈讓我在接血管的時候兢兢業業很怕一個不小心拉扯扯爛血管
手術中接的血管血流量不需要使用IABP就高達130ml/min
相信是個順暢有利不容易阻塞的血管通路
病人如同手術前預測的一樣
嗓門大肺活量好
很快的就在病房走來走去
相信一個禮拜內會出院
也希望這樣的成功手術經驗
可以讓其他患者更有接受醫師建議勇於接受乾淨俐落的冠狀動脈繞道手術的勇氣

hybrid 手術: 連冠狀動脈狹窄都可以混成手術一下

今天早上是評鑑日
我拼著豐原分院排了兩台刀
還是一大早跑到內外科聯合討論會
希望要是評鑑委員跑來看我們晨會的實際狀況
還可以點名點到有心臟外科的主治醫師到場

心臟內外科聯合討論會
一直都會討論內科轉來外科開刀
而內科醫師想要知道開刀成果與實際發現的病例
所以我們討論過主動脈剝離以為是急性心肌梗塞的病人
討論過急性心肌炎做葉克膜急救成功的病人
討論過急性心肌梗塞休克使用葉克膜加上內科心導管支架植入的病人
討論過先天心臟病放到50-60歲嚴重心肺衰竭的病人
討論過等待心臟移植的病人等等

當然內外科對於病人的處置實在常常發生衝突
比方說應該開刀的
卻鼓吹病人去做血管整型術
結果血管弄破了或是心臟罷工了
才找外科搶救
這每每讓外科醫師氣得跳腳
更有甚者
偷偷暗示病人轉院
以為本院的外科醫師沒辦法妥善處理病人的嚴重問題或是不想讓外科醫師知道內科治療後的併發症
每次發現這類患者
總是讓外科醫師憤恨不平
屢屢提議在內外科聯合討論會做這類爭議患者的討論
可是
可是
總是開不成
所以說真的
如果大家不面對自己
不面對guideline
開再多的會都是枉然

有鑑於連續開了好幾個內科對三條血管都有問題的病人通過一兩條血管或兩三次血管
然後又迅速轉到外科做冠狀動脈繞道手術
這讓我們外科醫師很猶豫
到底塞了三成四成五成六成的血管要不要處理
已經處理過的血管會不會又迅速塞住影響手術後的無症狀存活期
也影響外科的小小聲譽
更麻煩的是
若是我們接了這個塞了一半的血管結果血管因為阻塞點兩邊的壓力差不足
造成新接的血管塞住了
剛好讓人家笑外科醫師的手術技術
那就冤了

所以我挑了最近一個病例
病人因急性心肌梗塞做了緊急心導管也在懷疑這次發病的阻塞血管上放了一個非塗藥的健保支架
理由是bridge to 冠狀動脈繞道手術
三天後外科接手這個病例發覺傻眼
因為原先內科處理過的血管還有五成的狹窄
我提出這個病例
希望大家面對這個處理的不甚理想的血管到底是外科go ahead不管三七二十一直接當作處理不當硬是作這條阻塞五成的血管的冠狀動脈繞道
還是留著不要處理讓內科醫師接著追蹤治療直到有一天塞到七成以上才由內科醫師再一次做支架

結果, 還沒開會, 內科醫師已經沙盤演練
以為外科要挾怨報復
以這個病例算以前的總帳
認為外科覺得內科亂搞
所以開會一開始我就被客氣的請到大教授的旁邊罰站
大教授幫我上了一課
解釋這樣的處理是可以接受的也是必要的...
然後在最後丟下一句
" 醫學是一種藝術不是單純科學"
唉; 拿出我最愛的作家之一林語堂的名言
我只能無言...

不管如何我還是把我想講的話說完
希望有些外科醫師有困難決定何時開刀以及如何開刀的時候
可以先把病例拿到聯合討論會上大家參酌參酌
也各自回去想想
是否guideline 還是要尊重一下
還是有什麼新的主意大家可以研究研究....
誠實面對自己的信仰以及醫學觀不是很好嗎???

後記：
親愛的老婆在我分享這篇文章後
告訴我一個重點
她說以後我要知道醫院的leader應該是chess player 不可當個money worker
跟別科相處要可以互相制衡
彼此知道界線
大家理論上都做積極對病人有利的事情
沒甚麼好生氣的
有空生氣還不如比比學術地位與價值吧
嗯
真是至理!!

再次的冠狀動脈繞道手術

冠狀動脈繞道手術已經是超過一個世紀的手術
從最早的醫師將胸骨旁邊的內胸動脈拿下來接到人類左心室前壁的冠狀動脈
一直到發明體外循環機之後醫師可以不急不徐的在心臟停止跳動的情況下做連續幾個病灶的完美縫合

後來發明了不停跳手術
我們醫院率先使用了超過五十位病人
也練就了一些縫合血管後止血的必要技巧

最常遇到病人或家屬發問
醫師, 到底開完刀這個接合上去的血管可以用幾年
哈, 平均來說, 若使用內胸動脈做吻合手術的患者十年後暢通率可以超過九成
可是使用大隱靜脈做吻合手術的患者, 十年的暢通率就只有五成

所以我們一直會遇到十多年前開刀的患者因為以前接合的血管再度阻塞
再次因為胸悶胸痛檢查出來必須再次手術的狀況
可是, 一個開過刀的心臟再次打開傷口找到應該接合的血管
實在是一個大工程
比起冒一點險花一些錢做冠狀動脈支架
似乎還是風險大多了

所以大多數手術後再次血管阻塞的患者
幾乎都選擇支架手術
只有一些重大血管多處血管嚴重阻塞的患者才會由內科醫師轉介再度接受冠狀動脈繞道手術

好了, 家屬問我請問醫師開刀的危險性有多大
唉, 真難回答, 20% 吧,已經比正常的冠狀動脈繞道手術高了四五倍了
再次手術的困難度高, 由於嚴重沾黏以及必須避開重要還暢通的血管非常困難
一個不小心往往心臟上面就會千瘡百孔流血不止
醫師只能耐著性子將所有的沾黏小心分離
所以那一天我們進行的手術光是分離沾黏還要從嚴重沾黏的胸骨分出十六年前醫師放棄沒有使用的內胸動脈真是大工程
從十點半下刀一直到下午一點多才分離完成
呼, 平常時候應該都快接完所有血管了吧

第二個困難是,  心臟後壁嚴重沾黏心臟非常難抬起來
所以只好將心臟停下來整個心臟都鬆軟了之後
才開始分離心臟下壁後壁的所有沾黏
平白增加了心臟缺血的時間
可是又免不了

第三個困難
肥油包心
心臟上面的冠狀動脈沒有一條可以簡單找出來的
全部靠著心臟上面血管的紋路從一堆心臟表面的肥油中" 挖" 出來
有時候挖了許久發現血管只有1毫米
只能放棄
結果搞了兩個多小時竟然只接了三條血管
唉
值得嗎???我心理嘀咕著
當然要好好的把每一條可以接的血管好好的接合
不容任何閃失

手術時間還是遠超過正常冠狀動脈繞道手術的病人
心臟術後有些水腫或許跟我找要接合的冠狀動脈時有些冠狀靜脈只能犧牲掉有關係也一定跟心臟缺氧過久有關

心臟功能在術後幾個小時都還可以
希望可以繼續保持下去...

冠狀動脈繞道手術後的危象

學弟出國前做了一個冠狀動脈繞道手術
第一天心臟指數看起來都正常小便量也不錯
胸管雖然一個晚上有一千多毫升
可是隔天早上就變成淡淡的血漿顏色
確定病人都還穩定很快地加護病房當值醫師就將呼吸管子拔掉了

不料當天晚上病人就發生胸悶喘不過氣
呼吸有喘鳴聲
X光片有肺積水現象
小便變少
肺壓上升
偏偏病人就是不聽我跟主任的限水的建議還一直吵著要喝水
看著肺壓高達60/30毫米汞柱高, 右心房壓力也高達20-24毫米
病人陷入瞻妄的危險不安的情緒中讓我們有些不知所措
難道真的是因為心臟旁邊有許多血塊壓迫心臟造成心臟功能急速惡化嗎?
可是看著輕輕如水的胸管我實在覺得可能性不大

我嘗試給他一些硝化甘油舌下錠
也加重利尿劑以及第二線強心藥的劑量
病人可以躺平休息一下
呼吸速度與氧氣濃度也變得比較正常
肺壓變成約53/23-25; 右心房壓力約在20左右

不料到了半夜
病人發瘋了似的跑下床以頭撞牆扯掉所有的管路
偏偏由於沒有使用呼吸器無法注射麻醉劑
一直鬧到天亮
找來家屬宣稱要交代遺言還跟女兒們說昨天晚上他的心臟停止
沒有人理他
他一定會死在醫院......

女兒們當然不信
可是還是非常擔心他們父親的狀況
話裡面當然還是有點害怕我們是不是真的放著他的父親 " 心臟停止" 不管....
哈, 如果真的開完心臟心臟突然停止
那可不是這麼簡單就好轉的囉
這個病人是我們在加護病房常見的" 術後瞻妄 delirium "
也不知道是什麼心理機轉導致控制情緒的理性情感失去了控制
蠻常在我們開心手術患者在加護病房待久了以後發生

可是雖然加護病房裡時常有手術後的病人發生這種我們稱為加護病房症候群或是加護病房精神異常的現象, 這個病人的反應實在太激烈了...

經過了非常多人的輪流安撫與一點點鎮定藥物的幫助他總算可以乖乖的躺在床上讓我們將他的雙腳保護約束
他的精神狀態也在吃完早餐後完全寧靜下來了

這下好了
我們開始收拾殘局
包括把隔壁床我前一天開的主動脈剝離患者趕快轉到普通病房
還有望著已經扯到已經快拔出來的重要管路搖頭嘆息, 接下來怎麼辦？？？
病人一樣小便在強力利尿劑作用下只有每個小時20-30c
現在肺壓不知道了, 右心房壓力也不知道了...
我趕快讓病人合作躺下幫他做了一個中央靜脈注射
量起來的右心房壓力真的高達29
" Something wrong!!!!"
真的是血塊嗎???還是心臟衰竭?????

我聯絡了老闆聯絡了心臟內科原先的主治醫師
希望病人可以先作主動脈氣球幫浦
雖然病人呼吸型態很穩定
可是喘鳴聲還是在, X光片上心臟陰影變大怎麼辦???

還是老闆有guts
當機立斷送病人到開刀房打開傷口看一看
不管家屬憂心忡忡的神情
我們還是很快的送病人到開刀房
胸骨下大概是一塊皮蛋大的血塊壓在右心房旁邊, 胸骨下也有少量的血塊
右心室功能還可以
可是心臟有些腫脹
我們拿掉這些心臟旁邊的血塊後
右心房壓力還是高達24
心輸出量卻還是只有1.8, 2.1, 最好時勉強將近3.0 ( 也就是每分鐘左心室打出1800cc-2100cc的血量, 正常一個90公斤體重的病人應該超過4500cc ...)到底發生了什麼事?????

我們跟老闆報告
老闆嘆了口氣答應我們使用主動脈氣球幫浦
我還偷偷加上了上次日本心臟外科醫師來演講極力推崇的第三線強心藥

我們小心翼翼的在透視屏下放好主動脈氣球幫浦
第三線強心藥也差不多出現作用
嘻嘻嘻....
病人的心輸出量終於上升到3.5
肺壓下降到40+/23
整個手術過程中沒有一滴小便讓我很擔心所以又吩咐麻姐打了一支利尿劑...

無論如何
病人確定胸腔內出血不多可是心臟腫脹左心室功能不良
我心裡想是不是要聯絡一下腎臟科先洗腎排出多餘的水分, 如果這些再沒有效果我就要今天晚上幫他接上葉克膜幫忙先讓心臟消腫休息幾天了....

我們將病人轉送回加護病房
很棒的我們發現病人的小便量變多了
心臟輸出量超過4.0肺壓下降到30出頭
右心房壓力只剩下12-14...
看來病人好像在變壞的過程中做了一個 " U turn " 慢慢進步了

所以到底是清完血塊還是第三線強心藥還是主動脈氣球幫浦造成這種奇蹟式的好轉
我根本不在意了
最後病人就維持這樣讓我們將強心藥一個一個調低下來
最好病人不用洗腎直接進入利尿期
小便多得我們倒不完
最好病人在學弟回國前就迅速恢復出院

加油加油......

不要去碰被內科搞砸的病人?!

星期三的M&M是痛苦的時候
大老闆總是很注意我們一個月用了多少的葉克膜
接著一定會追問成功搶救了幾個
當然大家都把標準訂在密西根大學發表的可能沒灌水的成績五成多一些
事實上中國醫藥大學的成績是有時七八個只救回一兩個有時五六個只死掉一兩個

基本上, 心臟外科醫師第一時間決定的患者往往有較高的成功率
尤其這幾年複雜型先天心臟手術以及大人的心臟手術不管是術前就心臟功能不好, 或是術中心臟肌肉缺氧過久或保護不周,  我們已很少讓病人勉強的離開開刀房, 使用高劑量強心劑, 放在照護能力不太理想的加護病房讓人提心吊膽,  寧願及早使用葉克膜, 讓病人成功渡過手術後的危險期, 這樣的處理讓我們手術的成功率大增, 明顯的比五六年前好太多了.....
如果使用葉克膜的患者都是這類的病人, 我想成功率應該快接近七八成, 不管是小孩還是大人...

偏偏有些患者是緊急搶救, 或是內科要求
最多的還是做冠狀動脈氣球擴張手術的病人
由於內科醫師越來越藝高膽大, 原本書上或是全世界都建議開刀的患者, 不少被內科醫師抓去處理掉了
成功的的確也不少, 失敗的往往的劇本就是病人好好的進去心導管室, 通完或是通血管通一半便開始急救心臟按摩, 心臟罷工, 或是發生致命性的心律不整, 也可能是心臟功能變成比原先還沒做氣球導管之前還要糟糕, 即使使用主動脈氣球幫浦都沒用, 病人變成低心輸出量狀態, 慢慢走向多器官衰竭.....

這些病例, 我每每希望在心臟內外科聯合討論會拿來討論, 往往都被大事化小小事化無掉了, 好像這些狀況只是一定比率會產生的併發症,不值得討論, 真的嗎????
內外科醫師一樣 , 尤其像心臟內科這種非常有外科個性的一科, 相信大家都是本著對病人好的心態, 只是有時英雄心態作祟或是思考不夠周延, 便有可能作出冒險的決定
通血管出問題, 其實都會發生, 難得的是您能不能拿出必要的salvage procedure , 越有經驗的醫師, 越可能在併發症發生時, 作出可以左右病人生命的拯救措施, 困難的還有, 您願不願意call for help...

"CALL FOR HELP!" 沒錯, 這便是大老闆老是掛在嘴上的不恥下問不恥上問, 很多時候是大主任擺不下臉去請比自己資淺十年的年輕醫師來拯救你, 像那一天在心導管室發生的狀況一樣, 　心臟按摩了五六分鐘再請總醫師協調心臟外科醫師來評估作葉克膜急救, 當然急救時, 瞳孔放大,  意識喪失, 我們根本不知道這個病人急救後會不會醒得過來, 只能當作病人是有機會恢復的, 問題是, 通了一半的血管是否要繼續通下去, 我這個簡單的問題頓時讓現場氣氛降到冰點, 結果是.......

內科醫師決定縮手不做了, 外科醫師覺得病人不知道會不會醒, 無法決定是否要讓病人動大手術....
我決定讓病人擺在外科, 一但病人急救後成功甦醒應該要推病人去開刀房開刀, 我想內科醫師應該已經嚇壞了, 只有開刀一途才能讓心臟肌肉有機會恢復過來, 再來決定能不能拿掉體外心臟輔助裝置

兩天後病人已經完全甦醒，讓那些原先以為病人瞳孔變大馬上就要請家屬簽署拒絕急救同意書以及可能宣布腦死的臭傢伙馬上閉嘴

接下來呢，　我聯絡原先的內科醫師想要與他商量下一步對病人最好的決定, 他說" 很好，我們動作很快, 您們的急救非常有世界水準, 病人在您們手上一定有很好的結果，現在病人可以送去開刀房開刀了, 病人得救了....."
我回過頭請教前輩的經驗, 我們老前輩好心的告誡我, 這個病人會死，　即使目前看起來不錯，　機器好像馬上可以拿掉,心臟功能可能已經不可逆了, 訓了我一頓當初為甚麼要收這個燙手山竽
" 我們總要讓內科學習面對自己的醫療結果......更何況 這個病例可是我們成功拿掉體外循環輔助器的病例唷...."

我無奈的坐在患者床尾,
難過的快要掉下眼淚,
如果醫療者不能互相坦裎一起面對問題, 幫助病人作此時此刻對病人最洽當的處理,
我懷疑是否我們還對得起我們當初的誓約
如果我們在醫學中心的臨床決定都要將成功率, 死亡率考慮放在應不應該做之前,
我們是不是被這些統計數字給控制了呢?????