用上心房中隔切開法Superior transeptal approach 做二尖瓣手術是對的嗎???

二尖瓣手術是心臟外科醫師的基本功
我記得自己的第一次二尖瓣手術
是前一天晚上翻了兩本書看了廠商擺在人工瓣膜盒子裡面的使用手冊就開下去了
手術時間是八點半進去麻醉
下午兩點多就關好傷口了
病人手術後六天就出院了

最感謝離職學長的信任
讓我第一次站在主刀的位置上
看清楚二尖瓣的前後左右長相

因為天知道
即使我站在老闆的面前作了七八年的助手
我還沒有看過二尖瓣的全貌
也不知道它與主動脈瓣膜之間的相對位置
不知道書上說的危險三角是哪裡
不知道二尖瓣前葉是如何處理才會讓接下來的手術順利好縫

我們從老闆教下來的就是使用所謂的" 上心房中隔切開法" 來做二尖瓣的處理
也就是將心房中隔切開還一路劈開左心房頂一直到左心耳為止
這樣的手術讓主刀者與助手都可以清楚看到二尖瓣的全貌
方便我們手術的縫針進行

我心裡奇怪的是
所有從北榮來的或是我們醫學會遇到的心臟外科前輩
其實並不是採用此法做二尖瓣手術
我花了一些時間查閱資料
發現這樣的方法因為打斷右心房的竇房結動脈
會讓病人術後有短暫的心率不整也讓病人日後的心房有機會發生病態竇性心率, 心跳過慢也就可能增加病人日後使用心臟節律器的機會
尤其我一連發生兩次左心房頂破裂做第二次體外循環
更讓我深深覺得是否這樣的師承手術法有些先天的瑕疵

我google 了許多篇論文發現許多醫師採用的方法則是左心房右側壁或是垂直或平行或九十度角雙心房切開法
嗯
論文一大堆
看得我頭都大了
有空跟主動脈剝離止血大法一樣整理一下
希望可以增長自己的技術

細菌性心內膜炎

這是個年紀有點大可是行動力還不錯的老先生
因為腳痛腰酸在外面發現有脊椎發炎與椎間盤膿瘍的情形
骨科醫師利用內視鏡手術做了膿瘍清除及壞死椎間盤的移除
病人手術後卻發生嚴重肺水腫喘不過氣
幾乎就要插管使用呼吸器

細菌的檢查出來了
是出名的鏈球菌感染
稍有知識的感染科醫師馬上建議做心臟超音波檢查
果然是嚴重的心內膜炎的病例

病人的主動脈瓣膜變成一個破碎掉的細菌瘤
在主動脈內與左心室間來回震盪
一副馬上就會掉下來跑到腦袋瓜或是塞到身體哪條倒楣的血管的樣子
二尖瓣也好不到哪裡去
重要的前葉破了一個大洞
左心室每次一收縮血液就從這個大洞往左心房逆流
難怪病人的肺壓可以高到60-70mmHg, 在病房喘不過氣來

病人很快轉來我們醫院指定心臟外科處理
我看病人已經沒有發燒超過一個禮拜了
跟家屬商量不要真的等到抗生素打到一個月才動手術
利用週末的空檔
我趕緊跟學弟三個人加班幫忙將他的心臟修理一下

體外循環開始
心臟順利停下來
主動脈切開發現主動脈瓣膜根本已經跟一件破衣裳一樣
不成樣子
每個葉片上滿滿坑坑疤疤細菌蛀掉的小洞
葉片還拖著長長的細菌瘤垂著老遠
我小心不讓任何細菌瘤掉下的仔細切掉這個不可能修補的瓣膜
哈
從主動脈瓣就看到病人的二尖瓣靠近左心室的那一側也是滿滿的細菌小瘤
我選擇打開整個左心房頂
將二尖瓣膜看個仔細
果然麻醉科沒有騙人
二尖瓣前葉葉片上真的被細菌吃掉一個大洞
就跟剛剛從左心室出口看進來的一樣
同一陀細菌
我仔細的切掉所有含有細菌瘤的葉片
然後將勉強可以保存的二尖瓣腱索縫回二尖瓣的後葉環狀帶
希望術後病人的心臟收縮力沒有太大的影響

人工的豬瓣膜很快就裝上二尖瓣與主動脈瓣的位置上去了
雖然心臟還沒有跳回來
我想應該沒有任何滲漏
我將左心房與主動脈縫合回去
這次可記得小心的加強左心房頂的縫線
很怕恐怖事件再次重演

再來是病人的三尖瓣
我們使用沖水器測試了一下
哀
果然閉合不良
我想總不成又換三個瓣膜吧
我先嘗試修補看看
我選擇小兩號的三尖瓣環硬是將擴大的三尖瓣環給縫小一點
我們再次測試了一下
嘻
果然緊得很不再滲漏了

這下我們可以準備把所有心臟的切口縫起來
很幸運病人沒有心律不整
不需使用高頻電燒燒灼術處理心律不整
節省不少時間

心臟跳回來後
嗯
超音波下三個瓣膜都沒有滲漏
血壓80-90mmHg, 肺壓40mmHg,
差強人意
希望使用強心劑以及將兩側的肺積水放掉之後
還可以再好一些

加油了
老先生...

後記：
病人又發生了一次左心房頂破裂事件
因為拉紗布的時候扯到心房邊緣的加強墊片
又將縫線拉裂了
這次我們很快的使用第二次體外循環
一樣用補片將左心房頂縫住了
可是心臟跳回來
已經不像第一次這麼有力

還好在第二線強心劑的作用下
病人不需使用葉克膜就可以離開開刀房
腫脹的心臟在加護病房兩天後
我就將他原先使用塑膠袋遮蓋的傷口縫合起來了
病人目前很不錯
只是有膿痰
又下肺葉有早期肺炎的姿態
決定不立即拔管
等肺部乾淨一點再說

這下病人出院恐怕會破百萬吧
健保局又要大失血了...

再後記98/12/28
病人住院六週打足抗生素總算出院
能在病人躺了六個禮拜後看他顫巍巍的走進診間還是很感動
沒有喘不過氣也不需使用氧氣
這類急性心臟病發作一向都是預後良好
只要手術沒出問題
病人的急性心臟衰竭總是可以完全緩解

他只剩下不穩定的腰椎問題需要解決
希望骨科解決後可以走得更好...

超時心臟手術....

如果心臟外科醫師比賽一台刀誰開得最久
我應該會排在前三名吧
我有一台刀做了兩個瓣膜的置換手術就在已經快要可以關掉體外循環機準備收攤的時候
放在升主動脈上排氣的管子旁邊猛烈的出血
我才嚷嚷著要趕快拔掉縫起來回過頭一看
整個升主動脈已經變成主動脈剝離了
幾乎就在一分鐘之內
一台原本要結束的刀
瞬間變成不知道如何開始

原本縫好的豬主動脈瓣膜要拆下來
然後換上一個短短的一體成型的豬主動脈根部人工瓣膜重新縫合一次主動脈瓣膜
再將兩個冠狀動脈剪下來縫上這條人工血管
然後再接一小段人工血管在這條豬的主動脈上
由於手術後的不停出血
我們整整用了27個小時才完成手術

所以當我聽到學弟
因為做主動脈弓的全置換手術花了24小時
哼
還沒打破我的紀錄呢
有甚麼丟臉的呢

其實說來好笑
一台刀的成功與否與開刀時間多久根本沒關係
開完刀出血過多
在加護病房放著提心吊膽
還不如在開刀房中仔細止血
不讓病人留下任何可能的危險再出去加護病房觀察

我開刀27小時的病人也順利出院了呀
只要做好心臟保護
做好止血的工作
即使心臟腫脹收縮力大受影響
都可以在強心劑葉克膜甚至為了避免壓迫腫脹的心臟晚幾天再將胸骨縫合起來
都是必要的措施

開刀時間久根本不是問題
問題是開刀的醫師有沒有做好可以做好的事情
不是放著出血以為上帝會特別眷顧慢慢止血
這是絕對不可以出現的念頭

您們要多少成功率???

這個病人因為洗腎的時候心臟不舒服
來醫院檢查
明顯的在心電圖上
看到嚴重的陳舊型心肌梗塞與嚴重多血管的心肌缺氧
馬上看了門診就被抓去做心導管了
心導管檢查出來是個嚴重冠狀動脈阻塞的情況
病人的左前降動脈不見了
只剩下淡淡的一條影子在原本血管的中間末端
病人的右冠狀動脈也不見了
勉強可以從左側冠狀動脈的攝影
看到細細的一條可能是後降支的血管
唯一剩下的一條迴旋支動脈
塞了九成

內科的學弟
沒有多做掙扎
馬上找我們去跟家屬談心臟手術的事情

由於病人沒有瓣膜問題沒有心臟收縮力不良的問題
只有洗腎高血壓及糖尿病
在家屬問及我有幾分的保握的時候
我說應該有九成以上吧

兒子與女兒有些吃驚
覺得十個進去開刀可能有一個不能出院
實在是有些風險

沒錯
開心臟手術的確必須冒著中風致命性心律不整心肌無力以及出血感染肺炎等等風險
我把可能的狀況都說了
沒做任何的遊說
就離開病房了

在內外科聯合討論會的時候
內科醫師的NSP很興奮的跟我說" 病人決定要開刀了..."
" OK! 只要主任沒排刀的時間;  我都可以幫忙迅速把他開掉"我沒有一點興奮的回答

沒想到病人在病房躺了一天
另外有一批家屬來了
堅決決定不開刀
理由是   原先的計劃是住院檢查有問題作支架怎麼搞到後來變成要開刀????

看著病人家屬非常氣憤的臉色
我知道我不能有任何的脾氣
耐著性子跟他們說明病人的血管狀況
因為他的臨床表現可以猜測病人的兩條血管屬於慢性阻塞
的確想要成功的用內科的方法將兩條血管打通
那是要有一點運氣也有比正常通血管大一些的風險
比較實際的方法是可以找勇敢一點的有經驗一點的內科醫師試著打通前降支
若成功了
那麼就恭喜啦
搞不好這樣的血管也可以稱個好幾個月好幾年
如果還是搞不成功
病人又有症狀
那麼就還是建議開刀比較妥當囉

唉
說完這一大堆話我的嘴巴都說乾了
病人家屬眼前看起來還是一團迷霧一般
算了
搞不好病人都沒處理也可以沒事幾個月幾年的呀
我安慰自己...

後記: 病人後來開刀了
怎麼決定的我也不知道
手術過程順利
只是我還記得他薄如靜脈的冠狀動脈讓我在接血管的時候兢兢業業很怕一個不小心拉扯扯爛血管
手術中接的血管血流量不需要使用IABP就高達130ml/min
相信是個順暢有利不容易阻塞的血管通路
病人如同手術前預測的一樣
嗓門大肺活量好
很快的就在病房走來走去
相信一個禮拜內會出院
也希望這樣的成功手術經驗
可以讓其他患者更有接受醫師建議勇於接受乾淨俐落的冠狀動脈繞道手術的勇氣

hybrid 手術: 連冠狀動脈狹窄都可以混成手術一下

今天早上是評鑑日
我拼著豐原分院排了兩台刀
還是一大早跑到內外科聯合討論會
希望要是評鑑委員跑來看我們晨會的實際狀況
還可以點名點到有心臟外科的主治醫師到場

心臟內外科聯合討論會
一直都會討論內科轉來外科開刀
而內科醫師想要知道開刀成果與實際發現的病例
所以我們討論過主動脈剝離以為是急性心肌梗塞的病人
討論過急性心肌炎做葉克膜急救成功的病人
討論過急性心肌梗塞休克使用葉克膜加上內科心導管支架植入的病人
討論過先天心臟病放到50-60歲嚴重心肺衰竭的病人
討論過等待心臟移植的病人等等

當然內外科對於病人的處置實在常常發生衝突
比方說應該開刀的
卻鼓吹病人去做血管整型術
結果血管弄破了或是心臟罷工了
才找外科搶救
這每每讓外科醫師氣得跳腳
更有甚者
偷偷暗示病人轉院
以為本院的外科醫師沒辦法妥善處理病人的嚴重問題或是不想讓外科醫師知道內科治療後的併發症
每次發現這類患者
總是讓外科醫師憤恨不平
屢屢提議在內外科聯合討論會做這類爭議患者的討論
可是
可是
總是開不成
所以說真的
如果大家不面對自己
不面對guideline
開再多的會都是枉然

有鑑於連續開了好幾個內科對三條血管都有問題的病人通過一兩條血管或兩三次血管
然後又迅速轉到外科做冠狀動脈繞道手術
這讓我們外科醫師很猶豫
到底塞了三成四成五成六成的血管要不要處理
已經處理過的血管會不會又迅速塞住影響手術後的無症狀存活期
也影響外科的小小聲譽
更麻煩的是
若是我們接了這個塞了一半的血管結果血管因為阻塞點兩邊的壓力差不足
造成新接的血管塞住了
剛好讓人家笑外科醫師的手術技術
那就冤了

所以我挑了最近一個病例
病人因急性心肌梗塞做了緊急心導管也在懷疑這次發病的阻塞血管上放了一個非塗藥的健保支架
理由是bridge to 冠狀動脈繞道手術
三天後外科接手這個病例發覺傻眼
因為原先內科處理過的血管還有五成的狹窄
我提出這個病例
希望大家面對這個處理的不甚理想的血管到底是外科go ahead不管三七二十一直接當作處理不當硬是作這條阻塞五成的血管的冠狀動脈繞道
還是留著不要處理讓內科醫師接著追蹤治療直到有一天塞到七成以上才由內科醫師再一次做支架

結果, 還沒開會, 內科醫師已經沙盤演練
以為外科要挾怨報復
以這個病例算以前的總帳
認為外科覺得內科亂搞
所以開會一開始我就被客氣的請到大教授的旁邊罰站
大教授幫我上了一課
解釋這樣的處理是可以接受的也是必要的...
然後在最後丟下一句
" 醫學是一種藝術不是單純科學"
唉; 拿出我最愛的作家之一林語堂的名言
我只能無言...

不管如何我還是把我想講的話說完
希望有些外科醫師有困難決定何時開刀以及如何開刀的時候
可以先把病例拿到聯合討論會上大家參酌參酌
也各自回去想想
是否guideline 還是要尊重一下
還是有什麼新的主意大家可以研究研究....
誠實面對自己的信仰以及醫學觀不是很好嗎???

後記：
親愛的老婆在我分享這篇文章後
告訴我一個重點
她說以後我要知道醫院的leader應該是chess player 不可當個money worker
跟別科相處要可以互相制衡
彼此知道界線
大家理論上都做積極對病人有利的事情
沒甚麼好生氣的
有空生氣還不如比比學術地位與價值吧
嗯
真是至理!!

再來一個三個瓣膜置換手術...

這個阿婆好玩了
一年來住院不下五次
每一次內科醫師都叫他開刀做心臟瓣膜的置換手術
他已經因為風濕性心臟病困擾了許多年了
內科醫師幫忙做了一次氣球擴張
撐了十多年
現在左心房內有著血塊
再加上二尖瓣與主動脈瓣膜同時嚴重狹窄
所以即使家屬與病人哀求在三
內科醫師還是每一次住院都希望他做心臟手術

這次不得了了
病人無法躺平睡覺
我去看他的時候
枕頭墊在頭後面半天高
雙腳水腫
肝臟敲診已經快與肚臍同高
唉
又是個嚴重二尖瓣瓣膜狹窄加上主動脈瓣膜狹窄造成慢性肺動脈高壓以及右心室衰竭的個案

我真懷疑這種病人還會出現在醫療這麼方便的台灣
病人每次拒絕開刀
內科醫師每次會診外科作手術諮詢
他每次都毫不客氣的拒絕
這次
全家都鐵了心
拼著" 必死的決心" 總算答應手術

我在開完刀後的星期六下午
跟病人兒子坐下來談了一下
原來家屬與病人真的都抱定心臟手術一定會死
所以拖到現在真的沒辦法過日子了才接受內科建議做外科手術

唉
我看著病人所有的病歷
內科醫師幫他做過心房顫動電燒灼與右側冠狀動脈的支架
換來了一個永久式的心律調節器
真是令人爆笑
真些東西的處理都比不上較病人直接開刀換瓣膜還來得實際
到底是內科醫師的頭殼壞掉還是太過有信心
以為多少幫病人做一點處置可能對他的心臟有幫助?????

所以可以想像
一年五次的住院
每次除了打針吃藥還有內科醫師有計畫的一次做一點什麼...
這是怎麼一回事
難道醫師的專業建議遇到牛脾氣的病人及家屬還可以轉個彎?????

現在我面對的是一個極端疾病末期的病患
盤算著各種開刀可能的風險
一方面告訴自己是不是對病患的情況太過樂觀????

病人手術後真的肺動脈高壓與右心衰竭會有改善嗎???
還是病人到後來還是難逃一劫
死在這次心臟外科過度自信的手術併發症???
有多少奇蹟可以讓這樣的病人手術後" 走" 出醫院????

一大早, 開完已經講過三百遍的心臟外科晨會
感慨實習醫學生的應付態度
也想起自己的小孩也是一樣打混摸魚
不求甚解
懷疑哪一天他們這些學生可以遇到有緣人甘願成就專業知識
早上門診看完大多數的病人我就衝上開刀房準備開刀
病人的心臟有我的頭那麼大
心臟還算有力
肺動脈壓力高達90+mmHg
那時候的血壓也才110mmHg
簡直就可以心肺移植的病例了
我心裡滴咕著

手術迅速的開始
哈
縫上三個瓣膜在我的速度只要一小時出頭
下午兩點多已經縫完所有的切口
準備讓心臟恢復回來
恐怖的是奇怪
鮮紅色的血液還是無情的到處冒出來
原來我的左心房頂有些小漏血
咦, 明明我縫合的時候還特意加強偏偏這個時候還是滲血的很兇
我請總醫師縫了兩下
自己不放心也縫了第二針
不得了了
整個左心房頂因為我們三縫四縫給扯爛了
出現了一個中指頭大小的破洞
可惡
又要再走一次體外循環機
才能放開手指頭修補

等到第二次體外循環
糟糕
左心房頂已經貼近主動脈根部幾乎沒有組織可以供我做正常的修補
開口校的左心房裂口就貼住主動脈根部主動脈竇狀部的地方 ( sinus of Valsalva)
難怪我們縫了兩三針就扯爛了心房頂
因為這裡的縫線張力已經很大了經不起我們三縫四縫東拉西扯

反正我還是要耐著性子請開刀房刷手護士剪一個指頭大小的達克龍血管補片
剛好可以縫上這個破洞
又不會造成太大的組織張力
才有機會停止出血

小心翼翼的縫上補片
連同檢查到三四個小小的出血點
總算出血也慢慢控制下來
唉
我以為今天可以四點左右下班
現在已經八點半了啦...

下次要記住
左心房頂只有一次縫合機會
最好第一次縫合就是用兩層反覆縫合
避免心臟充血用力收縮的時候
還必須拉扯血管補針
讓切口兩端的組織張力將整個縫線扯開

嗚, 再來一次我可受不了了.....

急診冠狀動脈繞道手術....

一連兩次值班都遇到急診冠狀動脈繞道手術
嗯, 其實在中國醫藥大學講究打通別人無法打通的血管做guideline 不敢碰觸的病例
真的不常碰到

偏偏我這麼幸運,
一個是左冠狀動脈主枝90%的不穩定心絞痛病人
一個是從x傳醫院轉來兩條血管全塞 一條血管塞了90%的嚴重休克病人...

前一個在我們資深總醫師幫忙下, 病人讓人驚奇的在手術六天後出院
另一個看著食道超音波上要跳不跳的心臟再加上頗為嚴重的二尖瓣逆流
唉,
我已經最好幫病人放好左右心房分流的葉克膜的心理準備了....

我們利用每一個讓心肌不要缺氧太久的方法, 降溫, 儘早從接好的血管灌注含氧血的心臟麻痺液, 減少主動脈夾的時間
可是手術完跳回來的心臟還是令人擔心,
保守估計心臟的收縮力只有正常人的四分之一不到吧...
二尖瓣果然還是逆流得非常厲害

我一方面心裡思索著怎麼成功下台
一方面開始使用大量二線的強心劑
還好在我們檢查完所有出血點之後
心臟已經可以負起打出足夠血壓的收縮力道
再加上內科在急診置放的主動脈氣球幫浦
嘻
原先很厲害的二尖瓣逆流已經自動恢復正常了
證明病人這次的二尖瓣逆流突然變厲害根本就與這次的急性心肌梗塞有很大的關係
瓣膜構造基本上是沒問題的
只要改善心臟收縮力
問題就不藥而癒了...

病人就這樣奇蹟似的不用裝上葉克膜就順利離開開刀房了
不管血壓與每分鐘心臟博出量都正常的不得了
到底是要稱讚我們用藥用的神準呢還是要讚美我們資深總醫師接血管接得妙呢????