紀念那個冠狀動脈破裂的病人

自己做了幾年的所謂由能力做血管內處理的心臟血管外科醫師
我們都知道
有些避免不了的併發症從打針穿不銹鋼導絲
將導絲扭動前進後退順時鐘轉逆時鐘轉退後打圈硬推等等手法
通過血管狹窄的地方以及打氣球做血管擴張及至置放血管支架

每個動作都可以發生嚴重併發症
最常見的是
倒絲前進沒有幾公分就跑到血管外面了
病人馬上抱怨手痛血管內強力的血柱強力從這個製造出來的洞噴出病人的血管周圍馬上腫一大包
如果這個狀況出現在做氣球撐開術的時候
那可以想像這時的出血將是更厲害
因為血管被氣球炸破了一個大洞
總是很難自行止血

恐怖的狀況可以發生在髂骨動脈支架手術的時候
往往我們使用記憶金屬自行張開的血管支架
偏偏張開的狀況操作醫師覺得不理想又使用氣球撐開一下
意外總是發生在那一剎那
這種髂骨動脈的出血
在沒有併發症經驗的醫師手上
病人可以直接休克死在手術台上

我記得在聖地牙哥血管醫學會一個日本裔的美國醫師演講的同時
稍微調查了一下
80％的血管外科醫師幾乎都遇過這個問題
只是大家不好意思承認有多少病人因為出血休克來不及搶救

所以
在我們跟家屬病人講血管支架的優點的時候
我總是不忘加上這些可能的嚴重併發症
誰知道會不會發生遇到....

如果這個血管爆裂的狀況發生在冠狀動脈氣球擴張或是支架置放的時候
唉
那就悽慘了
厲害的內科醫師搶救回來很多個
他們使用有包覆的血管支架緊急塞住破裂孔然後迅速的抽掉溢出積在心包膜腔內的積血
還蠻能即時成功搶救回病人
甚至還能做完所有的支架植入
好像沒發生過事情一樣

當然也有因為沒有辦法做包覆性支架植入直接將氣球打在冠狀動脈內
迅速將病人直接送進開刀房修理的病例

有時候我在想
我如果遇到這種患者
我是將這個破掉的冠狀動脈縫合起來
將內科醫師用氣球塞住的那一段血管修補好
將氣球洩氣
幫病人裝上葉克膜
再原封不動的將病人送回給內科
請他們繼續發揮通血管的強大本領
完成他們的未盡事業...
還是英雄感作祟
跟家屬說這個病人還是轉來外科處理吧
透過外科的技術
我們可以一次做完所有問題血管的繞道手術
將所有的我們認為應該處理的血管
而內科認為我們處理不好的血管
或是他們很容易很願意力勸病人家屬與病人可以不用開大刀簡單解決的血管
做個示範表演
然後奇蹟式的解決病人的心臟問題....

然後我就不禁思考
站在病人的家屬與病人的角度來想
先說這個問題可以內科處理也可以外科處理
可是內科處理死亡率低
簡單有效幾乎都會成功
健保也有幫忙給付
不需動大手術留下一輩子的難看疤痕
強力建議病人家屬與病人選擇聰明人都會選擇的內科治療
然後內科處理失敗
病人休克血管塞住急性心肌梗塞心肌大片壞死
心包膜填塞緊急手術
手術的風險從原先的外科5%,頂多10%好了而內科不到1%
一下子變成90%
這是發生了什麼事
家屬及病人為甚麼要接受這樣的結果
是因為充分告知後深思熟慮的選擇
是千分之幾萬分之幾罕見的併發症
還是？？？？？？？？？？？
????

看著病人完全不會收縮的左心室前壁
即使我們將他的夠大條的有受到這次冠狀動脈爆裂影響的諸分支血管
一個個都做好了繞道手術
可是心臟功能已經嚴重受損
宣告只有左心室輔助器可以救病人一命
可是有多少家庭負擔得起一套攜帶型的左心室輔助器呢?????
他還有機會走出醫院嗎?????

應該找一找這類患者其他醫學中心有沒有整理出來最可能搶救回病人的最佳處置劇本
或許
可以有個比較可行的答案...

hybrid 手術: 連冠狀動脈狹窄都可以混成手術一下

今天早上是評鑑日
我拼著豐原分院排了兩台刀
還是一大早跑到內外科聯合討論會
希望要是評鑑委員跑來看我們晨會的實際狀況
還可以點名點到有心臟外科的主治醫師到場

心臟內外科聯合討論會
一直都會討論內科轉來外科開刀
而內科醫師想要知道開刀成果與實際發現的病例
所以我們討論過主動脈剝離以為是急性心肌梗塞的病人
討論過急性心肌炎做葉克膜急救成功的病人
討論過急性心肌梗塞休克使用葉克膜加上內科心導管支架植入的病人
討論過先天心臟病放到50-60歲嚴重心肺衰竭的病人
討論過等待心臟移植的病人等等

當然內外科對於病人的處置實在常常發生衝突
比方說應該開刀的
卻鼓吹病人去做血管整型術
結果血管弄破了或是心臟罷工了
才找外科搶救
這每每讓外科醫師氣得跳腳
更有甚者
偷偷暗示病人轉院
以為本院的外科醫師沒辦法妥善處理病人的嚴重問題或是不想讓外科醫師知道內科治療後的併發症
每次發現這類患者
總是讓外科醫師憤恨不平
屢屢提議在內外科聯合討論會做這類爭議患者的討論
可是
可是
總是開不成
所以說真的
如果大家不面對自己
不面對guideline
開再多的會都是枉然

有鑑於連續開了好幾個內科對三條血管都有問題的病人通過一兩條血管或兩三次血管
然後又迅速轉到外科做冠狀動脈繞道手術
這讓我們外科醫師很猶豫
到底塞了三成四成五成六成的血管要不要處理
已經處理過的血管會不會又迅速塞住影響手術後的無症狀存活期
也影響外科的小小聲譽
更麻煩的是
若是我們接了這個塞了一半的血管結果血管因為阻塞點兩邊的壓力差不足
造成新接的血管塞住了
剛好讓人家笑外科醫師的手術技術
那就冤了

所以我挑了最近一個病例
病人因急性心肌梗塞做了緊急心導管也在懷疑這次發病的阻塞血管上放了一個非塗藥的健保支架
理由是bridge to 冠狀動脈繞道手術
三天後外科接手這個病例發覺傻眼
因為原先內科處理過的血管還有五成的狹窄
我提出這個病例
希望大家面對這個處理的不甚理想的血管到底是外科go ahead不管三七二十一直接當作處理不當硬是作這條阻塞五成的血管的冠狀動脈繞道
還是留著不要處理讓內科醫師接著追蹤治療直到有一天塞到七成以上才由內科醫師再一次做支架

結果, 還沒開會, 內科醫師已經沙盤演練
以為外科要挾怨報復
以這個病例算以前的總帳
認為外科覺得內科亂搞
所以開會一開始我就被客氣的請到大教授的旁邊罰站
大教授幫我上了一課
解釋這樣的處理是可以接受的也是必要的...
然後在最後丟下一句
" 醫學是一種藝術不是單純科學"
唉; 拿出我最愛的作家之一林語堂的名言
我只能無言...

不管如何我還是把我想講的話說完
希望有些外科醫師有困難決定何時開刀以及如何開刀的時候
可以先把病例拿到聯合討論會上大家參酌參酌
也各自回去想想
是否guideline 還是要尊重一下
還是有什麼新的主意大家可以研究研究....
誠實面對自己的信仰以及醫學觀不是很好嗎???

後記：
親愛的老婆在我分享這篇文章後
告訴我一個重點
她說以後我要知道醫院的leader應該是chess player 不可當個money worker
跟別科相處要可以互相制衡
彼此知道界線
大家理論上都做積極對病人有利的事情
沒甚麼好生氣的
有空生氣還不如比比學術地位與價值吧
嗯
真是至理!!

為胸痛中心喝采...

心臟內科醫師為了這個趕上世界水準得胸痛中心付出了不少代價
每個主治醫師七老八老了還在急診室睡覺令人不捨

今天凌晨的病例卻令人振奮
這是個大我一歲的男生
平時抽煙太爽
今天被太太發現躺在床上呻吟抱怨胸痛出了一身冷汗
在送來急診室的救護車上就失去血壓心跳了

心臟內科值班主治醫師當然馬上就到了
指揮一堆小囉囉做好CPR
病人的心臟竟然很快就跳回來了
有了心跳血壓
迅速的做了FAST超音波檢查確定沒有心包膜填塞以及主動脈剝離
我們就把他當作急性心肌梗塞休克處理了

當班的主治醫師馬上想到可以使用葉克膜立即讓病人脫離休克
可是聯絡我的時候
唉
真希望我們有年輕醫師可以自己完成這種簡單的ECMO置放

我聯絡了體外循環師馬上來醫院
聽到電話那頭的嘆氣聲我也是瞇著長滿眼屎的眼睛騎上我的老摩托車希望可以在規定的15分鐘內衝到急診室
嗯,  不錯
我看了一下call 機
離接到電話只有9分

遠超過台中榮總時候的標準值...

凌晨的急診室一片安靜
大家經過一夜的折騰彷彿都回床上休息了
連喝醉酒留在急救室中留觀的病人都安靜的睡著

病人真的很年輕沒有一根白頭髮
年輕有彈性的皮膚
厚實的肌肉
胸前還擺著剛剛急救時使用的thumper

內科醫師已經消毒好兩邊的腹股溝
打算一邊放主動脈氣球幫浦一邊放葉克膜導管
我在旁邊無聊得開始電腦查房
後來發現全急診室沒有一個人搞得定那一台呆子不會買的那一台主動脈氣球幫浦

因為管子都插好了整台機器不是叫沒有氦氣就是叫接口鬆拖無法作動
動脈壓力管接了也show 不出指數
簡直令人抓狂
我聽著急診leader 的怒吼
趕快過去幫她解決
哼
下次看到賣這台機器的小姐我就跟她要名片叫她三更半夜來調整機器
他媽的...爛貨

機器開始作動了
卻打出難看的波形
不管了
反正我們趕緊放好葉克膜讓病人可以做心導管檢查搞不好還要開心臟呢

送病人去地下樓的導管室真是工程浩大
一群人服侍著兩台大機器
小心翼翼的將病人送到心導管室

唉
真是羨慕內科的人力
一個小小心導管室竟然有超過三個技術人員四個醫師
我哩咧...

學弟迅速做了診斷導管發現病人的前降枝全部阻塞了
就像我送病人下來時跟大家祈禱的一樣
用了一個氣球
一個支架
病人的血管就恢復供血了
那個岌岌可危的大片心肌這下子總算脫離危機了..

學弟開玩笑的說
嗯
這真是一個上電視的好病例
透過胸痛中心的成立
這是救得最爽快的一次....

鈴鈴鈴...
我的電話響起
在他們還在討論要請醫院準備什麼口味的蛋糕的時候
我才注意到我排的第一台刀已經麻醉好等我開始了...
唉...
病人是救了一命了
醫師我看是快去掉半條命了.......
真累@@@@@@