為胸痛中心喝采...

心臟內科醫師為了這個趕上世界水準得胸痛中心付出了不少代價
每個主治醫師七老八老了還在急診室睡覺令人不捨

今天凌晨的病例卻令人振奮
這是個大我一歲的男生
平時抽煙太爽
今天被太太發現躺在床上呻吟抱怨胸痛出了一身冷汗
在送來急診室的救護車上就失去血壓心跳了

心臟內科值班主治醫師當然馬上就到了
指揮一堆小囉囉做好CPR
病人的心臟竟然很快就跳回來了
有了心跳血壓
迅速的做了FAST超音波檢查確定沒有心包膜填塞以及主動脈剝離
我們就把他當作急性心肌梗塞休克處理了

當班的主治醫師馬上想到可以使用葉克膜立即讓病人脫離休克
可是聯絡我的時候
唉
真希望我們有年輕醫師可以自己完成這種簡單的ECMO置放

我聯絡了體外循環師馬上來醫院
聽到電話那頭的嘆氣聲我也是瞇著長滿眼屎的眼睛騎上我的老摩托車希望可以在規定的15分鐘內衝到急診室
嗯,  不錯
我看了一下call 機
離接到電話只有9分

遠超過台中榮總時候的標準值...

凌晨的急診室一片安靜
大家經過一夜的折騰彷彿都回床上休息了
連喝醉酒留在急救室中留觀的病人都安靜的睡著

病人真的很年輕沒有一根白頭髮
年輕有彈性的皮膚
厚實的肌肉
胸前還擺著剛剛急救時使用的thumper

內科醫師已經消毒好兩邊的腹股溝
打算一邊放主動脈氣球幫浦一邊放葉克膜導管
我在旁邊無聊得開始電腦查房
後來發現全急診室沒有一個人搞得定那一台呆子不會買的那一台主動脈氣球幫浦

因為管子都插好了整台機器不是叫沒有氦氣就是叫接口鬆拖無法作動
動脈壓力管接了也show 不出指數
簡直令人抓狂
我聽著急診leader 的怒吼
趕快過去幫她解決
哼
下次看到賣這台機器的小姐我就跟她要名片叫她三更半夜來調整機器
他媽的...爛貨

機器開始作動了
卻打出難看的波形
不管了
反正我們趕緊放好葉克膜讓病人可以做心導管檢查搞不好還要開心臟呢

送病人去地下樓的導管室真是工程浩大
一群人服侍著兩台大機器
小心翼翼的將病人送到心導管室

唉
真是羨慕內科的人力
一個小小心導管室竟然有超過三個技術人員四個醫師
我哩咧...

學弟迅速做了診斷導管發現病人的前降枝全部阻塞了
就像我送病人下來時跟大家祈禱的一樣
用了一個氣球
一個支架
病人的血管就恢復供血了
那個岌岌可危的大片心肌這下子總算脫離危機了..

學弟開玩笑的說
嗯
這真是一個上電視的好病例
透過胸痛中心的成立
這是救得最爽快的一次....

鈴鈴鈴...
我的電話響起
在他們還在討論要請醫院準備什麼口味的蛋糕的時候
我才注意到我排的第一台刀已經麻醉好等我開始了...
唉...
病人是救了一命了
醫師我看是快去掉半條命了.......
真累@@@@@@

冠狀動脈繞道手術後的危象

學弟出國前做了一個冠狀動脈繞道手術
第一天心臟指數看起來都正常小便量也不錯
胸管雖然一個晚上有一千多毫升
可是隔天早上就變成淡淡的血漿顏色
確定病人都還穩定很快地加護病房當值醫師就將呼吸管子拔掉了

不料當天晚上病人就發生胸悶喘不過氣
呼吸有喘鳴聲
X光片有肺積水現象
小便變少
肺壓上升
偏偏病人就是不聽我跟主任的限水的建議還一直吵著要喝水
看著肺壓高達60/30毫米汞柱高, 右心房壓力也高達20-24毫米
病人陷入瞻妄的危險不安的情緒中讓我們有些不知所措
難道真的是因為心臟旁邊有許多血塊壓迫心臟造成心臟功能急速惡化嗎?
可是看著輕輕如水的胸管我實在覺得可能性不大

我嘗試給他一些硝化甘油舌下錠
也加重利尿劑以及第二線強心藥的劑量
病人可以躺平休息一下
呼吸速度與氧氣濃度也變得比較正常
肺壓變成約53/23-25; 右心房壓力約在20左右

不料到了半夜
病人發瘋了似的跑下床以頭撞牆扯掉所有的管路
偏偏由於沒有使用呼吸器無法注射麻醉劑
一直鬧到天亮
找來家屬宣稱要交代遺言還跟女兒們說昨天晚上他的心臟停止
沒有人理他
他一定會死在醫院......

女兒們當然不信
可是還是非常擔心他們父親的狀況
話裡面當然還是有點害怕我們是不是真的放著他的父親 " 心臟停止" 不管....
哈, 如果真的開完心臟心臟突然停止
那可不是這麼簡單就好轉的囉
這個病人是我們在加護病房常見的" 術後瞻妄 delirium "
也不知道是什麼心理機轉導致控制情緒的理性情感失去了控制
蠻常在我們開心手術患者在加護病房待久了以後發生

可是雖然加護病房裡時常有手術後的病人發生這種我們稱為加護病房症候群或是加護病房精神異常的現象, 這個病人的反應實在太激烈了...

經過了非常多人的輪流安撫與一點點鎮定藥物的幫助他總算可以乖乖的躺在床上讓我們將他的雙腳保護約束
他的精神狀態也在吃完早餐後完全寧靜下來了

這下好了
我們開始收拾殘局
包括把隔壁床我前一天開的主動脈剝離患者趕快轉到普通病房
還有望著已經扯到已經快拔出來的重要管路搖頭嘆息, 接下來怎麼辦？？？
病人一樣小便在強力利尿劑作用下只有每個小時20-30c
現在肺壓不知道了, 右心房壓力也不知道了...
我趕快讓病人合作躺下幫他做了一個中央靜脈注射
量起來的右心房壓力真的高達29
" Something wrong!!!!"
真的是血塊嗎???還是心臟衰竭?????

我聯絡了老闆聯絡了心臟內科原先的主治醫師
希望病人可以先作主動脈氣球幫浦
雖然病人呼吸型態很穩定
可是喘鳴聲還是在, X光片上心臟陰影變大怎麼辦???

還是老闆有guts
當機立斷送病人到開刀房打開傷口看一看
不管家屬憂心忡忡的神情
我們還是很快的送病人到開刀房
胸骨下大概是一塊皮蛋大的血塊壓在右心房旁邊, 胸骨下也有少量的血塊
右心室功能還可以
可是心臟有些腫脹
我們拿掉這些心臟旁邊的血塊後
右心房壓力還是高達24
心輸出量卻還是只有1.8, 2.1, 最好時勉強將近3.0 ( 也就是每分鐘左心室打出1800cc-2100cc的血量, 正常一個90公斤體重的病人應該超過4500cc ...)到底發生了什麼事?????

我們跟老闆報告
老闆嘆了口氣答應我們使用主動脈氣球幫浦
我還偷偷加上了上次日本心臟外科醫師來演講極力推崇的第三線強心藥

我們小心翼翼的在透視屏下放好主動脈氣球幫浦
第三線強心藥也差不多出現作用
嘻嘻嘻....
病人的心輸出量終於上升到3.5
肺壓下降到40+/23
整個手術過程中沒有一滴小便讓我很擔心所以又吩咐麻姐打了一支利尿劑...

無論如何
病人確定胸腔內出血不多可是心臟腫脹左心室功能不良
我心裡想是不是要聯絡一下腎臟科先洗腎排出多餘的水分, 如果這些再沒有效果我就要今天晚上幫他接上葉克膜幫忙先讓心臟消腫休息幾天了....

我們將病人轉送回加護病房
很棒的我們發現病人的小便量變多了
心臟輸出量超過4.0肺壓下降到30出頭
右心房壓力只剩下12-14...
看來病人好像在變壞的過程中做了一個 " U turn " 慢慢進步了

所以到底是清完血塊還是第三線強心藥還是主動脈氣球幫浦造成這種奇蹟式的好轉
我根本不在意了
最後病人就維持這樣讓我們將強心藥一個一個調低下來
最好病人不用洗腎直接進入利尿期
小便多得我們倒不完
最好病人在學弟回國前就迅速恢復出院

加油加油......