風濕性心臟病合併HOCM的手術治療

這個患者自從兩年前因為昏厥在內科住院檢查出來有風濕性心臟病
就一直在心臟內科拿藥
可是接下來幾乎每半年就因為心臟衰竭及肺炎等狀況就要來醫院住院

這一次因為實在晚上無法躺平睡覺又來急診室住院
內科醫師總算建議他應該來外科開刀了

問題出在這次的內科醫師沒有弄清楚他之前的診斷就貿然請外科醫師前來評估開刀
外科醫師也沒有弄清楚他這幾年的心臟超音波除了原先的主動脈瓣閉鎖不全主動脈瓣狹窄及二尖瓣嚴重逆流之外還有一個嚴重的問題叫做HOCM 肥厚性阻塞性心肌病變 壓力差高達174毫米汞柱高
再加上嚴重的肺動脈高壓症, 開刀將會非常複雜
可是內科醫師卻跟病人講手術成功率超過九成
家屬與病人非常的信任所以答應接受手術

埃,  你看又來了
負責手術的外科醫師如何面對這種超乎能力範圍的的窘境?

病人滿懷希望的進去開刀
手術原本認為約6-8小時, 卻因為手術中發現
病人真的有嚴重HOCM以及無法逆轉的嚴重的肺高壓與無法修理的二尖瓣逆流
只好在第一次修補手術失敗後再重新做一次雙瓣膜置換手術以及心室中隔肌肉切除手術

這下子手術的時間變成20小時
整個手術後可以看到許多非常難止血的小出血從主動脈根部的血管補片嚴重滲出
果然病人使用了葉克膜與血液回收設備仍然無法挽救走向多重器官衰竭
家屬當然無法接受
即使醫師已經覺得這樣的手術可以離開開刀房已經是個奇蹟


檢討整個手術前後我們可以改進的地方竟然是內外科沒有做到詳盡的history taking
以及之前住院病歷的回顧
那麼這樣的病人開刀絕對不會這麼輕易的讓內科醫師解釋開刀的風險只有10%
也不會第一次手術的時候嘗試做二尖瓣瓣模修補而不是馬上換掉
也會認真的考慮是不是要在第一次心臟停止的時候做快又有效的經由主動脈的心室中隔肌肉切除
來解決主動脈瓣膜下的肥厚肌肉造成的嚴重主動脈狹窄

這個病例很難手術
即使最佳狀況手術的死亡率可能都超過20%
可是如果內外科可以更加小心的來做手術前的評估與討論
那麼病人應該可以得到更大的手術成功機會
您說是嗎???

再次的冠狀動脈繞道手術

冠狀動脈繞道手術已經是超過一個世紀的手術
從最早的醫師將胸骨旁邊的內胸動脈拿下來接到人類左心室前壁的冠狀動脈
一直到發明體外循環機之後醫師可以不急不徐的在心臟停止跳動的情況下做連續幾個病灶的完美縫合

後來發明了不停跳手術
我們醫院率先使用了超過五十位病人
也練就了一些縫合血管後止血的必要技巧

最常遇到病人或家屬發問
醫師, 到底開完刀這個接合上去的血管可以用幾年
哈, 平均來說, 若使用內胸動脈做吻合手術的患者十年後暢通率可以超過九成
可是使用大隱靜脈做吻合手術的患者, 十年的暢通率就只有五成

所以我們一直會遇到十多年前開刀的患者因為以前接合的血管再度阻塞
再次因為胸悶胸痛檢查出來必須再次手術的狀況
可是, 一個開過刀的心臟再次打開傷口找到應該接合的血管
實在是一個大工程
比起冒一點險花一些錢做冠狀動脈支架
似乎還是風險大多了

所以大多數手術後再次血管阻塞的患者
幾乎都選擇支架手術
只有一些重大血管多處血管嚴重阻塞的患者才會由內科醫師轉介再度接受冠狀動脈繞道手術

好了, 家屬問我請問醫師開刀的危險性有多大
唉, 真難回答, 20% 吧,已經比正常的冠狀動脈繞道手術高了四五倍了
再次手術的困難度高, 由於嚴重沾黏以及必須避開重要還暢通的血管非常困難
一個不小心往往心臟上面就會千瘡百孔流血不止
醫師只能耐著性子將所有的沾黏小心分離
所以那一天我們進行的手術光是分離沾黏還要從嚴重沾黏的胸骨分出十六年前醫師放棄沒有使用的內胸動脈真是大工程
從十點半下刀一直到下午一點多才分離完成
呼, 平常時候應該都快接完所有血管了吧

第二個困難是,  心臟後壁嚴重沾黏心臟非常難抬起來
所以只好將心臟停下來整個心臟都鬆軟了之後
才開始分離心臟下壁後壁的所有沾黏
平白增加了心臟缺血的時間
可是又免不了

第三個困難
肥油包心
心臟上面的冠狀動脈沒有一條可以簡單找出來的
全部靠著心臟上面血管的紋路從一堆心臟表面的肥油中" 挖" 出來
有時候挖了許久發現血管只有1毫米
只能放棄
結果搞了兩個多小時竟然只接了三條血管
唉
值得嗎???我心理嘀咕著
當然要好好的把每一條可以接的血管好好的接合
不容任何閃失

手術時間還是遠超過正常冠狀動脈繞道手術的病人
心臟術後有些水腫或許跟我找要接合的冠狀動脈時有些冠狀靜脈只能犧牲掉有關係也一定跟心臟缺氧過久有關

心臟功能在術後幾個小時都還可以
希望可以繼續保持下去...

瓣膜醫師

來到中國醫藥大學附設醫院心臟外科已經快要超過十個年頭
從一開始跟台大來的吳醫師一年開約50-60台開心手術到目前一年250台心臟
算一算也看了超過一千台心臟手術了

冠狀動脈繞道手術應該是所有台灣心臟外科醫師的飯碗
一來健保給付比起其他科別的手術算不錯的
另一方面狹心症與心肌梗塞還是市區醫院內科急診最多的危急病例

可是幾年統計下來
我們的冠狀動脈繞道手術卻是一年比一年少
即使我們是全中區做最早也是做最多的不停跳冠狀動脈繞道手術的醫院
可是自從有些醫院買了機器人手臂
這幾年也累積了幾百個病例也的確做得不錯
真的讓我們流失了許多病人

可是說實在的
問一問國內外的心臟外科醫師
如果真的心肌梗塞要做手術
真的會選擇機器手臂嗎????
可能答案還是一個大的Question Mark

所以即使我們精算的管理中心專員
希望我們多做一些冠狀動脈繞道手術賺錢
我們還是無可避免的只剩下一些很嚴重的末期心臟衰竭的瓣膜手術可以做
像我上個禮拜的三個瓣膜手術
嚴重到無法省下任何一個步驟
只能選擇同時換掉三個瓣膜
唉
真是" 無得頂 !"

我記得離職的學長耳提面命的要我們認真學會瓣膜修補手術
因為一個好的瓣膜醫師
應該盡量保存病人原先的瓣膜
而不是求快只想將病人的瓣膜換成豬瓣膜牛瓣膜或是機械瓣膜
理由是換上去的瓣膜多少會損失一些心臟功能也會造成一部份的瓣膜出國狹窄的症狀
偏偏這樣的手術真的是一項藝術
非得幾年的鍛鍊無法成為一個瓣膜修補的大師

所以我知道
我還有至少兩個問題必須解決
一個是小主動脈根部( small aortic root ) 擴大手術以及各種原因的二尖瓣以及主動脈瓣修補
應該好好的下苦心研究
離開醫院到處看看
才能有所突破
否則還是無可避免的會在手術當兒一直選擇容易走可是卻不一定對病人最好的路

冠狀動脈繞道手術後的危象

學弟出國前做了一個冠狀動脈繞道手術
第一天心臟指數看起來都正常小便量也不錯
胸管雖然一個晚上有一千多毫升
可是隔天早上就變成淡淡的血漿顏色
確定病人都還穩定很快地加護病房當值醫師就將呼吸管子拔掉了

不料當天晚上病人就發生胸悶喘不過氣
呼吸有喘鳴聲
X光片有肺積水現象
小便變少
肺壓上升
偏偏病人就是不聽我跟主任的限水的建議還一直吵著要喝水
看著肺壓高達60/30毫米汞柱高, 右心房壓力也高達20-24毫米
病人陷入瞻妄的危險不安的情緒中讓我們有些不知所措
難道真的是因為心臟旁邊有許多血塊壓迫心臟造成心臟功能急速惡化嗎?
可是看著輕輕如水的胸管我實在覺得可能性不大

我嘗試給他一些硝化甘油舌下錠
也加重利尿劑以及第二線強心藥的劑量
病人可以躺平休息一下
呼吸速度與氧氣濃度也變得比較正常
肺壓變成約53/23-25; 右心房壓力約在20左右

不料到了半夜
病人發瘋了似的跑下床以頭撞牆扯掉所有的管路
偏偏由於沒有使用呼吸器無法注射麻醉劑
一直鬧到天亮
找來家屬宣稱要交代遺言還跟女兒們說昨天晚上他的心臟停止
沒有人理他
他一定會死在醫院......

女兒們當然不信
可是還是非常擔心他們父親的狀況
話裡面當然還是有點害怕我們是不是真的放著他的父親 " 心臟停止" 不管....
哈, 如果真的開完心臟心臟突然停止
那可不是這麼簡單就好轉的囉
這個病人是我們在加護病房常見的" 術後瞻妄 delirium "
也不知道是什麼心理機轉導致控制情緒的理性情感失去了控制
蠻常在我們開心手術患者在加護病房待久了以後發生

可是雖然加護病房裡時常有手術後的病人發生這種我們稱為加護病房症候群或是加護病房精神異常的現象, 這個病人的反應實在太激烈了...

經過了非常多人的輪流安撫與一點點鎮定藥物的幫助他總算可以乖乖的躺在床上讓我們將他的雙腳保護約束
他的精神狀態也在吃完早餐後完全寧靜下來了

這下好了
我們開始收拾殘局
包括把隔壁床我前一天開的主動脈剝離患者趕快轉到普通病房
還有望著已經扯到已經快拔出來的重要管路搖頭嘆息, 接下來怎麼辦？？？
病人一樣小便在強力利尿劑作用下只有每個小時20-30c
現在肺壓不知道了, 右心房壓力也不知道了...
我趕快讓病人合作躺下幫他做了一個中央靜脈注射
量起來的右心房壓力真的高達29
" Something wrong!!!!"
真的是血塊嗎???還是心臟衰竭?????

我聯絡了老闆聯絡了心臟內科原先的主治醫師
希望病人可以先作主動脈氣球幫浦
雖然病人呼吸型態很穩定
可是喘鳴聲還是在, X光片上心臟陰影變大怎麼辦???

還是老闆有guts
當機立斷送病人到開刀房打開傷口看一看
不管家屬憂心忡忡的神情
我們還是很快的送病人到開刀房
胸骨下大概是一塊皮蛋大的血塊壓在右心房旁邊, 胸骨下也有少量的血塊
右心室功能還可以
可是心臟有些腫脹
我們拿掉這些心臟旁邊的血塊後
右心房壓力還是高達24
心輸出量卻還是只有1.8, 2.1, 最好時勉強將近3.0 ( 也就是每分鐘左心室打出1800cc-2100cc的血量, 正常一個90公斤體重的病人應該超過4500cc ...)到底發生了什麼事?????

我們跟老闆報告
老闆嘆了口氣答應我們使用主動脈氣球幫浦
我還偷偷加上了上次日本心臟外科醫師來演講極力推崇的第三線強心藥

我們小心翼翼的在透視屏下放好主動脈氣球幫浦
第三線強心藥也差不多出現作用
嘻嘻嘻....
病人的心輸出量終於上升到3.5
肺壓下降到40+/23
整個手術過程中沒有一滴小便讓我很擔心所以又吩咐麻姐打了一支利尿劑...

無論如何
病人確定胸腔內出血不多可是心臟腫脹左心室功能不良
我心裡想是不是要聯絡一下腎臟科先洗腎排出多餘的水分, 如果這些再沒有效果我就要今天晚上幫他接上葉克膜幫忙先讓心臟消腫休息幾天了....

我們將病人轉送回加護病房
很棒的我們發現病人的小便量變多了
心臟輸出量超過4.0肺壓下降到30出頭
右心房壓力只剩下12-14...
看來病人好像在變壞的過程中做了一個 " U turn " 慢慢進步了

所以到底是清完血塊還是第三線強心藥還是主動脈氣球幫浦造成這種奇蹟式的好轉
我根本不在意了
最後病人就維持這樣讓我們將強心藥一個一個調低下來
最好病人不用洗腎直接進入利尿期
小便多得我們倒不完
最好病人在學弟回國前就迅速恢復出院

加油加油......

夜半的廣播....

學弟的老婆在美國一生產我又回到以前每天值班的日子
很少再豐原門診的時候利用門診時間來做手術
偏偏腎臟科學弟轉來了兩個腎臟毒素很高的病例
只好停止掛號跑到開刀房開了兩台刀

兩個病例都很順利不到一個小時就完成自身血管的洗腎廔管手術
可是光是將整個醫院翻過來找一些可以用來做顯微手術的器械
讓我啼笑皆非
原先洗腎廔管手術使用的血管夾大約一吋長
因為前一台刀用掉了
所以第二台刀只好找出骨科做血管手術使用的兩支三吋長超級大的血管夾來給我使用
看到細小的手腕動脈被這兩支超大血管夾狠狠的夾住的鳥樣子
我都笑到眼睛張不開了

回到台中已經很累了
看著總醫師做完早上的冠狀動脈繞道手術的止血程序
好不容易可以吃個晚餐準備回家
急診室輪值的外科總醫師就來電話" 學長, 有一個平等澄清醫院轉來的type A 主動脈剝離..."

唉,
連一步都離不開醫院
我心裡這麼想

還好病人的主動脈剝離很單純
病人的身體因為平常都在游泳心臟可以看出來非常有力
諷刺的是  她的主動脈剝離就發作在游泳池裡
幸好沒有出現太大的併發症

我們利用簡單的體外循環設計
很快的將最容易造成病人猝死的上升主動脈換成人工血管
利用反袖式人工血管縫合方法這台刀我們十一點半下刀, 三點就關傷口了
迅速到令人吃驚的地步

手術房外的家屬多到不行
應該說是子孫滿堂吧
原來是外科總醫師跟病人講的手術風險太大了
幾乎讓家屬以為在也見不到老太太

還好, 一切順利
好了, 以為可以回家躺一下再回來醫院聽演講
突然間聽到總機半夜依舊迷人清楚的音調口氣冷靜的廣播
" 外科醫師10樓....."
SHITTTTTT!!!
是老闆才轉到病房的病人在病房失去意識缺氧導致心臟停止了

這可是一個末期心臟衰竭造成心包膜積水的病例
幾乎是原本就很難離開床或者說幾乎很難成功外科處理後順利出院的病人
以前內科醫師時常問我這樣的病人將積水放掉會不會有幫助
哈,
如果家屬早知道這類的病人開刀幾乎三個病人死掉兩個
絕對不要對這種姑息性的手術結果抱持太大的希望

果不其然
病人在病房就因為無法躺平好好休息
胃口不好
尿量變少
全身虛弱
躁動不安
在病房就喘不過氣了
整個手術後的劇本幾乎每年都會上演一兩次

雖然病人的心臟在按壓了三四十分鐘後就恢復回來了
總醫師以及新來的波蘭歸國的住院醫師以完美敬業的值班態度讓整個過程沒有一絲可以挑剔的地方
可是看著老媽媽以及眾多女兒們三更半夜全部集合在病房外面憂心忡忡
我只能說

外科醫師在這樣的病人的治療角色
可能還需要調整一下眼光與腳步.....

回過頭來想一想
我們除了思考手術方法與手術設計必須檢討改進還有手術後的病患管理幾乎不行放過任何一個小環節之外
有沒有辦法讓病人不會走到這一步????
奇怪的病???????
好像考倒我們了
真難!!

意外的恐怖開心經驗.... 主動脈插管拔除造成主動脈剝離

以前看老闆做心臟手術
每一年總是有幾個病人在手術中發生急性上升主動脈剝離( A型主動脈剝離 )
發生的位置多半在主動脈插管的地方也有發生兩次因為股動脈插管最後也是手術結束前發現病人竟然也發生了上升主動脈剝離了

預防的方法我們覺得是因為插管失誤插太深戳進主動脈後壁, 或是因為插在動脈硬化的地方將主動脈壁的內膜層給搞分家了或是縫合固定線的時候沒有縫在全層的主動脈壁上又被用力拉扯將主動脈壁給弄裂了個洞的關係; 也猜測可能跟縫線有關
我則以為這些都是我們這些當總醫師的經驗不足的關係
直到有一天我自己縫固定線插管一切正常一直到手術結束前發現主動脈上用來灌注心臟麻痺液的小插管縫合線針孔造成一些輕微瘀青血腫, 我們將主動脈外皮稍微打開讓血腫小出血可以洩放出來
就在大家在討論今天手術的計畫與決定的時候不到三分鐘的時間
猛然一回頭整個上升主動脈已經變成一大圈的主動脈剝離了

天呀, 我們只好收拾起已經放鬆的精神
再度心理準備好再戰一台急性主動脈剝離手術
那台刀, 原本估計可以在8-10小時之內完成; 結果後來包括術後止血以及處理左心房頂的裂傷應該一共開了超過24個小時吧

回想自己處理這個可怕併發症的時候
一開始我選擇只換掉部分的上升主動脈不要動已經縫合好的主動脈瓣膜
因為我確定只要將那個插管的位置的主動脈切除應該就解決問題了
好了, 一下子縫合好卻因為主動脈根部以及左心房頂的兩個小裂孔造成不小的出血
我忍痛拆掉原本已經縫合上去的主動脈以及原本縫合好功能完美的瓣膜
重新設計一個迷你主動脈根部完全置換的班氏手術( Bentall's operation )將主動脈根部整個切除換掉
這還包括必須將整條上升主動脈切除加上兩邊的冠狀動脈切下來重新吻合....
經過這樣的折騰
病人的心臟竟然還跳動良好 , 可以維持自己的血壓以及幾乎正常的心臟輸出量
只是腫脹異常必須葉克膜幫忙休息幾天

看著幾乎全心臟外科因為一台手術讓全科累趴
途中我還必須抽空到學院幫學生上兩個小時的課
我才知道   以前看著別人輕鬆處理莫名其妙的併發症好像自己都還可以保持思路正常公正判斷
一副自己來做也可以順利完成的英雄氣概

等到自己出了這種一輩子都不想遇到的麻煩時
才知道在一個八個小時的手術後還能夠耐心仔細的做好收拾殘局的工作
真的要有非常好的修為以及耐心與冷靜

我想自己再年輕幾年  可能就根本沒辦法完成這個手術
很慶幸病人可以成功脫離葉克膜與出血的兩大關卡也有順利甦醒
只是產生了急性腎臟衰竭
我想應該還有機會...

開心手術的夢魘: 縱膈腔炎以及胸骨骨髓炎

對於開心手術後的傷口感染曾經是我們醫院的最痛
最嚴重的時候一年兩百個開心手術的時候總是會有四五個嚴重的胸骨感染往往已經延燒到整個縱膈腔
病人的症狀往往非常不明顯
只是開完心臟有些疲累已經過了七到十天慢慢變得比剛開完刀時還喘
輕度發燒甚至完全不發燒
胸骨傷口有些疼痛

只要做個電腦斷層檢查就發現胸骨沒有癒合胸骨下有些氣泡甚至心臟上面周圍都有氣泡或是膿包
胸骨感染縱膈腔炎就可以確定診斷了
必須趕快開刀做縱膈腔清洗擴創引流救命要緊...

有時候胸骨打開發現整個胸骨已經爛掉膿液充滿在骨髓腔內
骨頭也變成死白的顏色
那麼必須將整個胸骨切除並且需考慮必須馬上做周圍肌皮瓣的重建或是先暫時性不關傷口換藥幾週後再決定何時做重建手術
若是胸骨還都是存活的骨頭只是膿液或是輕微感染在縱膈腔中
以前的作法是將胸骨打開換藥幾天後
等發炎消退再考慮將胸骨關起來
目前的作法有兩大方法一個是將腹腔的大網膜往上拉來覆蓋這些輕度發炎的區域
然後將胸骨以及傷口關起來努力打抗生素希望可以過關
另一個就是一樣將傷口清洗後關起來只是在骨頭內外以點滴做持續性的沖洗
等到傷口過了發炎期
也就可以過關沒事

後來我們做了一些檢討
包括每天進開刀房前刷手後都做一次血液培養皿的細菌培養
還遵從國外研究的發現
手術後仔細止血擺好引流管以及刮除過多的骨臘

果然我們有幾乎兩年多沒有一位胸骨感染的病例...
我相信跟胸骨骨臘盡量不多留一定有關
這幾年 看著老闆又開始出現手術患者出現胸骨感染人數變多的現象
我自己也有幾個心臟手術的病人出現胸骨感染
似乎這個毛病很難完全避免不見
只是由於我們對這個毛病的敏感度增加了
這類的感染多半屬於輕微早期
比較好解決

最嚴重的感染其實是冠狀動脈繞道手術的病人
一旦感染容易連繞道的血管也會被細菌吃掉變成一個嚴重出血的緊急狀況
另一種感染是做班氏手術的病人
一旦感染連最深層的縫合線都可以爆裂
除非所有的手術全部重做不然這個病人一定是救不回來的了...

所以看了那個多手術後的併發症
我的任何一個開心手術病人沒事出院我真的幫他高興