來點創意吧...心包膜積水引流至腹腔

心臟外科之祖Lillihei 當初使用患者父母親當作體外循環的氧合器創造出從容開心手術的環境
在他之前只有幾個簡單與心臟有關的開心手術
包括密閉式肺動脈狹窄手術, 密閉式二尖辦狹窄手術, 心房中隔缺損
以及開放性導管結紮, 主動脈狹縮修補
心臟外科醫師利用低體溫可以讓心臟不跳六七分鐘
利用那短短的時間做全循環停止來做簡單的手術
而Lillihei 則可以好整以暇的將回心的缺氧血液盡量抽到病人體外到躺在隔壁手術台的父母親的身上
再將父母親身上的含氧血液利用幫浦打回病童身上
讓心臟無血的狀態還可以維持身體重要器官的功能以及有效延長打開心臟的時間至超過二十分鐘

這樣的結果讓在Mayo 醫學院早已經花了許多年許多研究經費與時間的Kirklin在使用當初胸腔外科醫學會理事長的John Gibbon 設計的昂貴體外循環機開了兩個先天心臟病童都死亡之後
要求參觀他形容有如backyard Hospital 的Minnopolis 醫院的開心小組
參觀之後他
深深 懷疑自己會不會已經浪費了十多年的光陰
原來醫界一直發明不出來的最優良體外循環機
根本可能的答案就是以另外一個健康的人體來代替

可是當初兩三年的心胸外醫學會總是將Lillihei 的報告以時間不夠為理由或者以很難聽的批評還有醫學倫理的嚴格討論來批判這個心臟外科的天才
大多數的醫師還是本著不加害的原則認為醫師無論如何不能將另外一個健康的人
拿來當作開刀時輔助的機器來使用
而發明Blalock-Taussig shunt 的Johns Hopskins 醫院的Helen Taussig 更在醫學會上大喊This criminal should be stopped ! 時
其實Lillihei 沒有告訴與會的大老們
他已經預計在開會後的兩週試用他自己組裝的心肺機幫一個嚴重的法洛氏四合症的小朋友開刀
他用了一個幾十元的常被用來做美乃滋的小型商用幫溥以及一個材料費才十多元的自家做的氧合器
就成功的代替了John Gibbon 設計的一個賣50000-100000美金的昂貴心肺機

證明在醫界一面倒的批評一個劃時代的新觀念新技術時
他還是感受到很大的壓力
尤其的確有兩位病童的父母親真的在這樣的交連式體外循環設計下出事了
一個是不小心的將空氣打進已經打空的點滴瓶中, 這個病例造成病童死亡
雖然這位病童的父親在積極的心臟按摩後得救了
一個是根本還沒開始交連循環就心臟停止了, 而且急救後造成不可挽回的腦傷害
即使如此  當初這個惹人爭議的交連式體外循環所開的45例複雜型先天心臟病
事後追蹤發現竟然還有一半以上的病童存活超過三十年
實在是令人驚訝的成績

當我看這個傳記的時候
我只記得Lillihei在設計自己的心肺機的時候
他要求自己不可以去買或去借一台John Gibbon 設計的體外循環機來參考研究
理由是...
他覺得既然別人沒有完全成功那麼他寧願重頭做起, 不需要重蹈別人錯誤的覆轍
才有機會創新發明

事實證明他是對的
他猶如白紙般的無限想像力讓他在心臟外科留下名號
除了這個不再使用的交連式體外循環設計之外
他發明了鐵氟龍之類的塑膠片可以用來縫在心臟內不會引起不良反應
他還輕鬆突破了John Gibbon 設計了三十年還搞不定的體外循環機的技術門檻
他成功的發明了法洛氏四合症的標準手術方法
而他發明的許多手術概念與機器都是心臟外科至今還是繼續沿用非常經得起考驗的最佳方案
他甚至發明了迄今我們每個心臟外科醫師都在用的插動脈管的手勢
完全擺脫廠商要求的作法....


身為一個醫師
我也是勉勵自己是不是在每日的例常手術中病例中
盡量天馬行空的思考有沒有別的治療方案
事實上雖然沒有向醫龍或白色巨塔裡演得一樣在每台重大手術前
必須跑到天台上脫光上衣表演一趟想像式的手術
我還是不免在每個沒做過或是很少遇到的病例翻完書查完網路資料後
自己神經兮兮的想像手術可能發生的狀況

今天我試用了一個可能還沒有人做過的手術
我們將引流腦脊椎液治療水腦症的分流管路使用在慢性心包膜積水心包膜填塞的乳癌患者
病患因為兩側肋膜腔積水做了肋膜沾黏手術
讓我們平常用來治療這類患者的心包膜至肋膜的開窗手術無法進行
我突發奇想有沒有可能將心包膜積水引流至病人的腹膜腔或者是上腔靜脈中
我看完病人翻閱了一個下午的網路資料
證明為了這類肺癌或乳癌患者有心包膜慢性反覆性積水甚至發展成填塞病人有嚴重心臟衰竭症狀時
已經有很多醫師使用腹腔鏡胸腔鏡
將心包膜積水引流至腹腔中
而今年的印度心臟學會雜誌更有人直接用穿刺的方法成功的將矽質Ryle's 鼻胃管直接擺在病人的
心包膜腔與腹膜腔
該醫師宣稱他治療的病人在追蹤半年都沒有復發心包膜積水
成功的解決病人反覆到醫院住院抽取心包膜積水的困擾

我原本想到的是以前我們引流肝硬化病人腹水的Denver shunt
應該可以反過來用來拯救這種被反覆發作心包膜積水折磨的無法躺平睡覺的可憐病人
可惜聯絡原廠後才知道他們因為價格與國外談不攏所以全台缺貨...
我再想到
或許可以在極小的兩端壓力差就可以順利引流的腦室引流管
將他一頭擺在心包膜腔中
一頭則直接擺在腹膜腔中
所以我興沖沖的聯絡了神經外科的資深主治醫師
請教適合的型號
也在腦袋瓜中操練了幾次怎麼擺管子怎麼穿刺做到無滲漏無腫瘤seeding 的最佳狀況
最好以純粹穿刺的方法而不用切開的方法等等
我思考到底我是要將管子擺在肋間直接穿刺呢還是擺在劍突下看到心包膜再行穿刺
我都一一的在腦袋中演練過
天知道
我做腦室引流的經驗已經是超過十年前的記憶了...

還好我還記得心臟內科醫師如何的在透視屏下以穿刺的方法做心包膜積水引流
所以雖然沒做過我還是一針就穿刺到了
也成功的以移動式X光機確定位置
甚至在管子擺進去心包膜腔時還以顯影劑做了心包膜腔攝影
證實位置無誤
整個手術過程我們一直在發揮創意
我們用裝設port A 的撕開式穿刺introducing sheath 來做皮下隧道
我們用8Fr 的血管攝影angiosheath 的管子做心包膜的穿刺而引流管子剛好
可以塞進這個8Fr 的管路中完全不用擔心會戳到心臟

手術一直順利進行
我們老總跟我做了這個我也沒做過的手術一直說整個手術非常好玩
很有意思
哈
我可是一身冷汗
很怕那個環節沒有想到造成失誤

我現在的疑問是
是否真的病人的心包膜積水可以在這個低壓設計的腦室引流管的幫助下引流乾淨不會造成需要二次引流
或跟神經外科的腦室引流管一樣會發生阻塞偶爾要進開刀房更換管路
有沒有別的替代方案
第二個是
雖然病人的心包膜積水沒有證實有癌細胞
是否還是有可能只是病理科的誤診
事實上我們這樣的處理還是會造成病人腹腔的腫瘤seeding 蔓延
我是不是製造了另一個問題

相信這需要我們好好的追蹤幾個月幾年看看.....

後記: 病人手術後兩週回診拆線
告訴我她覺得手術後原本每個禮拜必須到胸腔內科作引流抽水
現在不需要了
可以躺得平可以吃得下飯
讓我很高興
X光片上漂亮的管路入口端沿著心臟的oblique sinus 漂亮的擺在心臟的下後方然後往左心室的外側前進
出口端則沿著下行大腸的外側緣走到骨盆腔
真是理想

現在我迫不及待想要知道一個月後三個月後病人的心包膜積水還會不會跑出來
想要知道腹膜腔可否吸收得了
從心包膜腔流來的心包膜積液
現在病人問我
可否將她右側的肋膜積水也引進腹腔
嘻
我看還是做一個肋膜沾黏手術比較容易吧...
讓我再想一想...

有史以來最難接的冠狀動脈繞道手術

今天主任排了兩台刀
不是因為年底趕進度而是
許多刀都是內科兒科一催再催不得不做的手術
所以如果這個禮拜沒有意外狀況或太多仁愛台中彰化豐原埔基埔榮慈濟轉來的急診病人的話
我們預計要開五台刀

今天的心室中隔缺損術前超音波以為是第一型的心室中隔缺損
結果打開肺動脈怎麼找都找不到
只好將右心房大大的切開在第二型心室中隔缺損常見的位置上
也就是septal leaflet 與post.leaflet 交接處附近看到了心室中隔缺損
哈
誰說第二型心室中隔缺損就不會併發主動脈瓣逆流
這可也是這型心室中隔缺損也必須早一點開刀的適應症之一

吃完小菜
我看了下一個病人的導管片我才知道為什麼主任在看完片子後就嘆氣連連地
跑到後門去抽悶煙了
我跟另一位主治醫師這幾年所開的的病人的血管怎麼樣都比眼前主任的這位病人來得佳
這個病人60出頭年紀
發現了心絞痛
眼巴巴的從國外飛回來處理
才知道所有的心臟血管只能用塞滿鐵銹無法打通的鐵管來形容
內科不由分說的建議病人馬上轉來外科手術處理
可是...
我看了第三遍導管片還是只有嘆息..........


簡單的說
一般可以輕鬆找出四五六條血管來繞道的嚴重冠狀動脈心臟病的患者
在這個患者身上我只勉強找到兩條
病人術前的心臟輸出量只有1.6 L/min
我看了一直苦笑
我們是要製造奇蹟還是將病人做一個痛快的了結????

基於非常抱歉的心態
我們分配了工作
在主任跑去做肝臟移植血管的吻合之前
我先將容易接的血管先接一接
果然
心臟停下來
我只摸到硬如鉛管的冠狀動脈
沒有地方下手
我保守的將顯微眼鏡下還可以勉強看到管腔的血管小心切開
用很細的針距
努力的將病人唯一還可以接的血管接通
那個導管片看不到血管影子
可是切開還有不錯管腔的鈍角支血管我也很無恥的把他接了一下
主任很快的刷手上來幫我拉鉤讓我非常不好意思
翻到心臟前外側面
我才知道
真正的挑戰才開始
整條斜角支血管根本是斷垣殘壁
主任沒戴放大眼鏡辛苦的湊著心臟
仔細的做好動脈內膜切除手術
我們都很訝異的是
主任硬勢將導管片上只剩下小小一小段的斜角支血管給創造出了一條勉強可以接上去的管腔
我採用主任的建議
將整個動脈內膜切除手術後的斜角動脈給關小一些
在仔細的縫在我們繞道的血管上
竟然出奇的沒有流血
咦
有主任加持比較厲害唷...

現在大家呼了一口氣準備來處理心臟最厲害的左前降枝血管
也是這個病人最悽慘引起我們一群人一陣嘆息的超爛血管
我一樣選了一個好地方
將冠狀動脈切開
然後探了一下管腔
唉
一樣死路一條
我在病人比較遠端可能還有一絲管腔希望的動脈上再切開一個洞
再探一下遠端管腔
嗯
有管腔
接下來就簡單了
我要嗎就將近端的切開口縫起來
要嗎就將這兩個切開口連起來
做一個超大的動脈內膜切除或血管整型

我選擇後者
雖然比較麻煩
因為我的內乳動脈取得非常長
可能這樣做病人比較有利

我一樣小心謹慎的縫好血管
天呀
今天真的有如神助
血管吻合口就是硬不滲血

病人的主動脈一樣悽慘
厚厚的動脈中層與硬化的內層還流出牛奶般的鈣化乳糜
讓我不敢不放開主動脈夾來處理
好不容易切開主動脈整理出一個還不錯的主動脈小小開口
我才將剛剛的繞道血管接到這個小開口上
總算完成手術

病人的心臟比想像有力
心輸出量竟然術後達到3.6L/min
我很好奇
這麼爛的血管怎麼有那麼有力的心臟
反正
開刀前的計畫是
希望手術快狠準
保留心臟體力與最好的保護
希望是不要接血管時搞爛病人原先勉強可以夠用的冠狀動脈循環
然後希望可以接通我們應該接好的兩條血管
至於那個動脈內膜切除手術後的冠狀動脈
我很難相信他可以長久保持暢通
或許
我們還是需要內科的二次支架處理
至少我們已經用最好的外科方法盡量打通血管管路了
喔
真希望病人可以順利沒事地度過第一個晚上...

後記: 病人在加護病房第一個不平靜的晚上
          首先是值班住院醫師以為病人血壓掉就是流血太厲害
          結果三個小時給進了將近三千毫升的輸液
          讓病人原本的肺動脈壓原先只有30出頭一下子變成60多
          幾乎被主任在電話裡罵到掉眼淚
          結果是資深的護士將一塊胸管裡的血塊弄出來之後
         調整了強心劑就慢慢恢復正常了
        我還以為要出動葉克膜了了
        看著病人翹著腳輕鬆的拔完管看著報紙準備轉出普通病房
       咦, 還是主任厲害, 有誰知道這個病人昨天晚上血壓被搞得只剩下50-60...
      真是不可思議....

再後記:
       我錯了, 最難的是這個病例...

       這個禮拜我們有個洪教授的病例因為作了六次支架與POBA病人還是胸悶不舒服
       右側的冠狀動脈再也通不過去了
      即使出動了鑽石鑽頭也過不了
     洪教授總算願意讓病人來外科開刀
     唉 ,導管片上
     右側冠狀動脈全塞
     只剩下一條末稍不知道好不好的血管
    讓人氣悶
   難道要只要接這一條細如牛毛的血管嗎????
  
    開刀進去才發現   
   整條右側冠狀動脈不是變成石頭般的實心管而是像玻璃管一般
   在三倍半的放大眼鏡下這個血管看似透明而且有腔室卻堅硬無比
   哈, 其實我有過類似的經驗就是一打開血管看到腔室可惜就是無法吃針,
   要利用特殊針頭, 特殊縫法勉強的才能縫完一圈血管
   然後後悔不已...
   當場主任決定不可以碰這條血管
   管她病人是否還是胸悶不舒服
   還好麻醉科發現病人的二尖瓣膜有嚴重閉鎖不全
  我們總算將病人的胸骨切開還有作點事情將病人的二尖瓣膜切除置換一個牛瓣膜
   看著病人的Porcelain 主動脈
   唉唷
  真是讓我們一邊夾主動脈一邊覺得心裡發毛....
  希望不會出事.......................

上腸繫膜動脈阻塞又一章: 不是心律不整才會造成栓塞唷

這個阿婆躺在急診床上已經是半昏迷狀態
血壓來急診時只剩下60mmHg
原來是外院接連換了兩個髖關節引發細菌感染
阿婆變成整天躺在床上動彈不得
有一些褥瘡
今天傍晚家人就發現她在床上昏迷了

雖然叫不醒阿婆
我們按壓她的腹部還是明顯的有壓痛皺眉的反應
急診室排了電腦動層檢查
意外發現除了髖部人工關節的地方有一大包膿包
肚子的腸繫膜動脈有阻塞的現象

負責急診的總醫師描述不清楚血管的狀況
急症外傷科與骨科都不願意接手處理這個病例
我從家裡衝到醫院
發現了
病人的上腸繫膜動脈有三公分的阻塞在腹主動脈出來的地方
還有一塊結石般的東西在病人的小腸中
咦
莫非是膽石性腸阻塞這個時常發現在慢性膽囊炎的病患
由於膽囊結石壓迫膽囊壁造成穿孔又吃穿十二指腸或附近的小腸大腸
可是近端的腸子卻沒有漲大膽囊及膽道也沒有不正常氣體
還是病人吞下石塊般的東西

反正配合病人表現出來的腹膜炎症狀及敗血症
我請總醫師會診一下當班的急症外傷科主治醫師
確定他們都不願意收治這個病例
我們馬上聯絡舊大樓的開刀房及轉送的救護車
好吧
由心臟外科來處理這位患者吧

果不其然
舊大樓的麻醉醫師及小姐們都很奇怪
為什麼是心臟外科醫師來開這個懷疑腸阻塞及腸子動脈阻塞的急診病人
哈
我連忙解釋
在外傷科還沒有包山包海的上下內外通吃之前
上腸繫膜動脈阻塞可是心臟外科的毛病
我開刀的經驗可是非常豐富
如果必要打開小腸拿出結石再把小腸縫起來也難不倒我....

病人消毒的時候
我們才發現病人的肚皮有個超過二十公分寬的燙傷般的傷口
啊
原來阿婆一直肚子疼痛
她以電熱毯熱敷
結果燒壞了肚皮
哈
莫非我們隔著衣服壓痛測試是否有腹膜炎的檢查
是壓到燙傷傷口
這可糗了...

手術以一個比腹主動脈瘤小很多的傷口開始
我輕鬆的翻開病人的腸繫膜根部
找到上腸繫膜靜脈很容易的在他的右側就可以發現這條已經失去搏動的
約有1公分粗的動脈
我擔心如果無法通過這個阻塞的血管位置
我必須做個繞道手術
所以採取縱向切開動脈

動脈內充滿變成白色的血塊
證實血塊已經有些久了
血塊不容易全部取出
我動用了兩個size的血栓清除導管才得到一個滿意的超強血流
末端的小血塊則是很容易就完全拿乾淨了
我仔細的以細針連續縫合這個動脈切口
觀察一下腸子的變化
擔心厲害的再灌流症候群
可能我必須採用兩階段關肚皮傷口的策略
防止關上傷口反而影響腫脹的腸子的正常血流造成腸子的壞死

等待的時間我們開始一小段一小段的檢查小腸內的一公分多的結石般的病灶
一面翻開膽囊看看有沒有廔管發炎
哈
果然整個膽囊與小腸大腸黏著得很厲害
考慮病人嚴重的敗血症以及不太理想的小腸循環
我決定只將小腸內的結石推向大腸
讓他沒有機會造成小腸阻塞就好了
其餘以後再說

得到正常血流的小腸這時非常紅潤可是水腫不厲害
因為阿婆幾乎已經有兩三個禮拜沒有吃下多少東西了
這讓我們的小腸變得不太水腫容易處理
我決定將腹壁完全關閉
可能不需再次剖腹觀察小腸是否有壞死

接下來我請骨科值班總醫師是否前來將髖骨的膿瘍切開
讓我們可以做細菌培養及染色方便決定抗生素的總類
也可以稍稍緩解病人嚴重的敗血性休克

結果被骨科學弟拒絕
理由是不是迫切急症還在電話中推薦他認為處理這個毛病最厲害的醫師
唉
我告訴他這是急症
是敗血性休克
我再三的問他這個決定是主治醫師的意見還是他自己的意見
告訴他他說的話是要負責任的
學弟還是拒絕我
...
要不是膿瘍的位置就在坐骨神經的走向
我真想自己拿跟大針先擺上一條豬尾巴
做皮下引流
還好放射科醫師很夠意思的幫我用最快的安排作了一個引流管
可惡
為了手術他必須從急診大樓送到舊大樓
又為了臨時引流管送回急診大樓再送到兒童醫院五樓的外科加護病房

過兩天
又要為了拿掉感染的骨科人工關節再次送回急診大樓
然後開完刀再轉回外科加護病房
醫院蓋這個大樓除了讓主治醫師及當科背負載送病人的運輸成本
還因為這個大樓將骨科醫師與外傷科醫師神經外科醫師完全割離原先舊大樓的
消化外科為主的醫療團隊也讓骨科醫師完全不需負責敗血性休克患者的術後照顧
這實在是畸形

那些開會把這些狀況當作沒事般沒發生的高官們
我相當不恥

PS： 病人接受骨科手術前
          在常規的心臟超音波檢查中發現很大的
          二尖瓣細菌瘤
          可惡,  原來這個感染的人工關節造成病人休克還造成心臟瓣膜損壞
           莫非這個上腸繫膜動脈阻塞是一個細菌瘤血栓
          我要追蹤一下病理報告看看有無細菌
           我想搞不好還有中風腦膿瘍
           唉
          趕緊排個腦部電腦斷層檢查
          如果沒有厲害的中風我過兩個禮拜還要拿掉她的瓣膜
          做個瓣膜置換手術呢
          可是這個毛病原發的感染源
         那個充滿膿液的人工關節要先請骨科醫師完全移除才行
          不然一切將是白費....

再後記12/31: 就在跨年前夕
                         病人發作嚴重的急性肺水腫
                        逼得我們幾乎要取消跨年的聚餐
                       趕著將她的心臟處理完
                      打開心臟才知道連病人的三尖瓣膜也充滿了細菌瘤
                      而麻醉科學弟以為主動脈瓣上也有細菌瘤在我們打開血管後發現並沒有
                      所以我們快手快腳的換掉病人的二尖瓣與三尖瓣
                     並強力脫水
                    相信
                    手術後的胸部X光片將會迅速恢復正常
                   這下子
                  我們已經將可以做的手術都做完了
                  只剩下在打兩三個禮拜的抗生素
                 希望一切順利............................

親眼見到的神奇心臟按摩

昨天一位朋友因為胸悶胸痛到急診室
心電圖及所有心臟酵素檢查都是正常
可是就是還是有一些胸悶不舒服

我們急診室的主治醫師不放心讓他離開醫院
一直要求要在急診室留觀十二個小時抽四次血連做四次心電圖胸悶胸痛緩解都沒事才能離院
他電話裡談笑風生的跟我們夫妻兩個瞎扯蛋
想要勸我們不要專程去急診室看他
沒想到第三次的酵素抽血就發現有急性心肌梗塞的現象
所以即使心電圖還是看不出有任何急性心肌梗塞的變化
他就迅速的被轉到心臟內科加護病房準備做心導管了

我們得到通知有些訝異
今天早上我趕緊到心導管室希望在他進心導管室之前可以幫他加油
結果才發現有一個比他還急的急診大面積心肌梗塞患者已經在裡面緊急做心導管之中
我閒閒沒事在那裡跟學弟瞎聊
順便觀察我們心臟內科的學長怎麼小心謹慎的幫那位急診患者做心導管手術

說實在
大多數的急性心肌梗塞患者在我們醫院幾乎都可以順利通過
尤其那幾個通血管成精的學長們
很難看到他們失敗的例子
也感謝他們技術這麼優秀
才讓我們急診緊急開刀的病例沒有那麼多
不然以現在醫院每個禮拜做的緊急心導管手術的數量
再多三個心臟外科主治醫師也不夠

那個阿婆
一邊接受心導管手術一邊有節奏的哀嚎
基本上這類的哀嚎不是疼痛而是代表害怕與緊張無助或者是對生命生病這類狗屁倒灶的事情的無奈
我們笑一笑沒太當一回事
因為心導管非常順暢
不到二十分鐘就好了
看到原先阻塞的左前降枝動脈在通完血管後變成一個管腔不錯可是血流速度卻超慢的一條怪異血管
我們就知道他的阻塞血管
有一些no reflow phenomenum
代表梗塞的血管內的一些微細碎片可能已經塞到小動脈中或是造成末端血管的攣縮了
代表著病人可能不大好的預後

我跟學弟看了一下透視屏中鳥鳥的慢速血流
彼此都同意這個患者雖然血壓不錯沒有休克
也要盡快裝上主動脈氣球幫浦
否則通好的血管可能會再度阻塞

突然間聽到阿婆一聲大叫
我們視線才離開病人身上一秒鐘
致命性的心律不整發作了
突然間病人喪失意識沒有自行呼吸
沒有心跳血壓
我們學長已經一面開始按壓心臟一面大聲呼喝外面的我們趕快穿鉛衣進去幫忙急救
急忙有人幫忙扣氧氣面罩有人幫忙擠壓甦醒器
維持病人的正常換氣
有人幫忙抽急救藥物打針抽血
有人趕緊準備好主動脈氣球幫浦的一切東西並空出一隻手來將氣球放到主動脈適當的位置上
我算了一下
不到一分鐘
有八個人在心導管室內各司其職的幫忙急救病人
病人在心臟按摩了五分鐘後一切轉好
病人恢復意識恢復自主呼吸
連插管都不需要
這個致命性的危機發作得很快也被消弭的很快
看著病人恢復血色的表情
我心裡吶喊
真他媽的神奇....

我們再度聽到病人恢復大聲又規律的痛苦喊叫聲
我們也知道
心臟又正常跳動回來了
只要一些強心藥物的幫助
他的心臟功能可能不到幾天內就會恢復正常
很有機會根本不需要葉克膜或者動大心臟手術

哈
原本身為局外人的我
不小心目睹心導管室人員有效率的在我面前表演的臨時急救
我有些感觸

原來有效率的team work 是不需要在危險發生時還在到處找人大聲呼喝不知所措
或許原先坐在心導管控制台前有一搭沒一搭閒聊訂便當飲料的技術員以及小咖醫師們
在事件發生時都會是非常理想的幫手
也只有這麼有效率的急救
才能創造我們無數的心導管奇蹟
這讓我想到
如果這個病人發生緊急狀況的情景是發生在外科加護病房或者開刀房或者是心臟手術前麻醉進行當中
或是心臟手術後

我們會有一樣出色的表現嗎????

我們是否會花太多時間人力準備插管而喪失急救的標的
我們是否會太早想要剖開病人幫病人做些什麼而不是冷靜有效的開始心臟按摩
我們是否太容易想要裝上一套耗費十萬元的葉克膜
而忘了思考病人現在最可能的致病原因為何
喔
我太欣賞我們的心臟內科的學長及他的團隊了
希望我們也是同樣有料可以與之匹配....

那個難忘的驚喜經驗....心肌梗塞加上敗血性休克

那個三年多前緊急開刀的病人回來門診開立英文診斷證明書
她下定決心要搬到澳洲跟她孝順的女兒們同住
澳洲簽證辦事處要求要調閱她的手術記錄以及最近的一切資料
希望可以提高她未來long stay 至少五年的可能醫療需求與預後

由於病人都是三個月規則回來拿藥
我只記得她是很難得救回來的一個病人
根本忘記那是多久前的事
寫著她的英文診斷書
又讓我回憶起當時的艱苦奮戰

他是一個糖尿病患者
有一些腎結石膀胱結石的問題
就在一次高燒後
失去意識就被送來急診

在急診的心電圖監測器就發現病人的心電圖有異常急性心肌梗塞的變化
做了一個十二導程的心電圖
果然是一位因為敗血性休克併發急性心肌梗塞的特殊案例
所以做了簡單的輸液急救
就直接推到我們心導管室做緊急心導管處理了

心導管發現病人的冠狀動脈簡直是一塌糊塗
嚴重的左冠狀動脈主枝有嚴重的狹窄
重要的前降枝與迴旋枝還有右側冠狀動脈以及其分支都有嚴重的狹窄
難怪當病人因為泌尿道結石感染敗血性休克時
心臟就同時罷工了
血壓一直都在50-60mmHg, 無尿, 嚴重代謝性酸中毒, 血中氧氣濃度不足
一副沒幾個小時就會掛掉的樣子

內科醫師通知我們準備葉克膜搶救
同時馬上幫病人裝上拯救這種心肌梗塞患者休克最有效的主動脈氣球幫浦
我們動作也很快
立刻在心導管室馬上裝上葉克膜
希望可以改善病人的嚴重休克以及爛到透的低血壓以及急性腎衰竭和肺水腫
趕快中斷病人可能馬上休克致死的惡性循環
並觀察病人是否會轉醒

病人很不容易的送到加護病房
我心裡掙扎著是否要馬上準備一下送到開刀房做冠狀動脈繞道手術
由於之前主任開的幾個類似病例幾乎都死在術後的休克中風或是多器官衰竭
我做了一個不尋常的決定
決定先穩定病人的生命徵象一兩天
再讓病人進開刀房做冠狀動脈繞道手術
天知道
我下這個決定的時候
根本不知道幾年後我在讀論文的時候搜尋到早已經有大規模的加州地區的急性心肌梗塞患者併發休克的大量患者統計發現這些接受緊急冠狀動脈繞道手術的患者結局是反而第一天馬上送進去開刀房開刀病人的存活率比第三四天才送病人進開刀房手術的成功率來得有意義的低
雖然作者不敢做太激進的結論
至少
可能在病人最差的情況下開刀不會比先放置葉克膜穩定病人幾天再開刀來得好！

我在葉克膜的幫助之下
成功的挽救了病人急性腎衰竭
小便在當天晚上就出來得很好了
病人的肺水腫也在葉克膜以及主動脈氣球幫浦的幫助下
迅速消退
病人的超大劑量升壓劑強心劑也慢慢調低了
泌尿道感染的細菌也用最強效的抗生素獲得控制
最棒的是
病人轉醒了
好像休克了半天沒有讓他腦袋中風或是缺血性腦病變發生

我在第三天早上
在主任的催促下決定還是要儘速開刀做冠狀動脈繞道手術
希望不要因為葉克膜又出現新的併發症
手術很成功的接了五條血管
病人的葉克膜在兩天後順利拔除
主動脈氣球幫浦則在拿掉葉克膜的隔天也順利移除
他在外科加護病房整整待了十天
才拔管轉出病房
到現在他還一直說
他不相信那個在他拔出令人難受無法講一句話的氣管內管時站在他面前查房的我是他的主治醫師
他說
我太年輕了
怎麼可能....

我倒是不記得那時候他問過我" 您是哪位? "
只記得他鼻頭上因為固定氣管內管以及鼻胃管造成嚴重壓瘡的難看疤痕
每每讓我在門診開藥時都不敢正視他的臉龐

他在門診看了三年多了
前幾年我因為要評定心臟功能是否符合殘障
幫她做了一個心臟超音波
發現心臟功能在術後半年就幾乎回到正常了
從原本的25%變成現在已經超過51%
接近正常人的水準
他講話變大聲
他走路變得快速
已經無聊得每週要爬大坑的山好幾次
殘障手冊則因為心臟功能還不錯
也沒有厲害的心臟衰竭症狀
變成不符合資格
真是始料未及

總算慢慢的我把他放在一年回來四次門診的名單中了
很高興
在開完刀的三年多後他將以無比的勇氣與兩個女兒在澳洲展開新的下半人生...

嚴重慢性肺高壓加上三尖瓣逆流, 我將三尖瓣成功換上人工瓣膜了, 接下來我能期待甚麼???

What to expect after tricuspid valve replacement
這是我最近念的一篇土耳其人寫的論文http://www.ejcts.ch/cgi/content/full/32/2/296

在師傳制的台灣外科醫學教育裡
時常學長或是老闆的主張與觀念就變成一個標準步驟
身為學弟徒弟的我們
很難提出自己的看法
做跟上面的人不同的判斷與決定

所以除非不得以
我不喜歡站在學弟前面看他開刀
深怕會影響他們的人格發展與技術精進
幫我做體外循環預備與手術的學弟一定發現
我喜歡當作自己沒在手術台上讓他們獨力判斷自行處理
除非有重大危險絕不出聲

對於內科醫師老是懷著保護長期看門診的風濕性心臟病的病人
除非內科治療完全失敗或是病人極度神經質
盡量不要會診外科讓病人進開刀房開刀
我只能無奈的接受

我們最近的風濕性心臟病手術患者時常可以遇到幾乎跟全身血壓一樣高的慢性肺高壓的患者
肺動脈壓力在正常成年人只有20-30毫米汞柱
可是這些在內科拿了一輩子心臟藥認識毛地黃比年輕醫師還熟悉的病人
肺動脈壓力在平靜全身麻醉的狀態下還可以跟血壓一樣高動輒90-100毫米汞柱
那表示他們運動狀態下
肺動脈壓力將是超出全身血壓的

我問過我們主任
這類病人我們將他的二尖瓣瓣膜置換掉將他的主動脈瓣膜置換掉
還可以開刀嗎???( 意思是開刀會不會導致病人的提早死亡 ？）
開刀有用嗎???（ 意思是開完刀病人就不喘改善左右心室衰竭的命運了嗎????)
病人可以過幾乎正常人或是比原先好一點的生活長期存活嗎???
( 指的是要不要勸老一點的病人差一點的病人乾脆不要開刀了...)
因為這個題目在我們的心臟外科聖經中幾乎是提到不到一頁的篇幅
唸三遍也搞不懂

主任告訴我幾個簡單的答案
卻花了我很久的時間以及讀了許多論文也都只有一點點體會

第一: 理論上只要有機械問題造成肺高壓開完刀都可以改善
第二: 風濕性心臟病合併肺高壓三尖瓣嚴重逆流幾乎都是 favor 置換三尖瓣
          理由是, 那個瓣膜怎麼修都不理想修好了也撐不久
第三: 他也沒有在門診中看過多少老老病患(指在外科門診看十年以上者) 這類患者長期回來
           追蹤拿藥的都跑去哪裡了???內科醫師還是老天爺的懷抱???不知道

聽了好像很清楚可是心裡面一直還是沒有確切答案
只是這幾年就照著做
期望病人可以從置換瓣膜中得利
事實卻不盡滿意
病人術前嚴重肺高壓
術後的確肺動脈壓降低一半
可是仔細算他們的肺阻力
還是超標
所有我們真的減輕了右心室的負擔了嗎???
我很懷疑
右心房充填壓
還是必須動輒15-20毫米汞柱
跟術前比較改善一滴滴幾乎一樣
病人的充血性肝腫大還是沒變
術前腹水的術後還是腹水
術前肝功能不良的術後還是肝功能不良
術前喘得不停的
術後還是要在許多藥物幫助下才能在家裡走動

那麼, 我們到底利用外科技術幫了病人多少
我們不是已經將二尖瓣主動脈瓣三尖瓣全換個新的了嗎???
是人力有時而窮還是內科醫師????????????????
我這幾個禮拜有空
就在網路上狂找這類別的醫學中心的經驗
得了一些結論
也才知道這個術前的狀況
光是早期的死亡率就超過2成
差一點的醫院三四成以上
證實這是個suboptimal 的結果
大家反覆的提到
    EARLY..... surgical intervention
才是提升這類患者早期存活率以及長期無症狀存活率的最重要原因
一旦病人的肺動脈壓力高過體循環壓力, 那暗示著
病人很難無症狀存活也幾乎沒有長期存活率可言( 只有37% 的所有手術患者人可能可以活過十年)

所以,
啊～
在內科的leader們的思想還是停留在再想想多個藥少個藥發明個藥打個針住個院加個強心劑
來處理這種心臟內的機械問題之前
在內科的道德正義與反移情作用的交相拔河之際
在心臟外科醫師還沒有得到內科醫師完全的信任之前
在無知病人拼命乖乖吃藥還無法緩解症狀之時
我先悲悼這些可憐的病人...

我承認外科的技術發揮到極限, 可能還是幫不了你們.............................

奇怪的冠狀動脈繞道手術後病人....

那個病人一開完冠狀動脈手術
我心裡有些七上八下
一個是他是我今年度開刀的所有患者
擁有最小的內乳動脈
我必須使用三倍半的放大眼鏡加上最細的縫針
以及幾乎接活體肝移植的小心鬆垮沒有一絲額外張力的的連續縫合
才能仔細完成那個一毫米左右的縫合
還好縫合後的血管流速還不錯
超過40ml/min
可是我就是一直猶豫到底這樣的內乳動脈值不值得拿來接在病人阻塞最嚴重的前降枝動脈上

順利的病人可以隔天拔管當天晚上因為加護病房擠床就被轉到普通病房了
在普通病房他是個出名的病人
因為從轉出加護病房那一夜開始
他每天晚上就一直在床邊趴著痛苦的睡覺
我們一群人查房的時候
一直搞不懂
到底是麻醉醫師忘了多加一些常效型的心臟手術麻醉藥
還是利用神秘的氣功麻醉針灸麻醉或是單一藥物靜脈注射麻醉
讓這個手術後在病房休息的病人如此痛苦

只要白班人力一下班
值班住院醫師與實習醫師一定因為他每天抱怨傷口痛胸痛喘不過氣每晚幫他做一次心電圖以及抽血查急性心肌梗塞指數
每每都正常得不得了
結果一連痛了三四天
我狠下心
決定幫他拔掉可能造成痛苦的胸管以及心包膜腔引流管

奇蹟出現了
病人開始覺得前所未有的舒服
開始每天睡得好吃得好還可以配合復健運動
深呼吸咳痰
果然在手術後第八天出院了

病人一回家
又出現怪異現象
開始沒幾天就打電話給我的專科護理師
一下子詢問要不要吃安眠藥
一下子詢問要不要吃硝化甘油碇
一下子覺得喘不過氣要不要馬上來掛急診

撐了一個禮拜後回診
其實病人精神很不錯
可以自行走動胃口正常沒有咳嗽不舒服
我請他做了心電圖與胸部X光片
希望過早拔掉引流管沒有造成任何後遺症

胸部X光片上沒有任何不正常心臟突然擴大或是肋膜積水
心電圖回來了倒是讓我有些擔心
心跳過速外
還在胸前導極發現有一些心肌缺氧的變化
我再一次告訴病人及家屬我手術中的發現以及我的想法
希望他們可以再做一次心導管檢查
確定我接的血管確定通暢
病人立刻拒絕我的要求
決定看情況再決定

後來病人就消失了
沒再我開完藥的一個禮拜後再度回來門診
結果
今天我的專科護理師才告訴我
他又住院了
內科醫師幫他做了心導管希望我跟他說明一下
我的心裡馬上揪了一下
阿
莫非我擔心的血管塞住了........

我趕緊點選電腦上內科醫師前一天做的心導管檢查
阿
還好
我接的四條血管全部通暢
連我最擔心的內乳動脈接口也很不錯
反而沒想到的是
我們總醫師從病人大腿上取下來的靜脈
卻有個50％左右的狹窄
咦
才短短一個多月
靜脈就出現狹窄了???
是血管擷取時太過粗魯呢
還是內生性的血塊塞在這條冠狀動脈繞道血管的瓣膜上
如此可能影響我最後一個右冠狀動脈接口的血流
所幸內科醫師以氣球很快的將這個奇怪的病灶以氣球擴張解決了

相信這樣的處理將是對這個病人最好的處置
我要再去看看他的臨床表現
希望可以知道這個病人是否這樣處理後
一切安好...
對於如此表現詭異的冠狀動脈繞道術後病人
我有些不明其理
真是奇怪!!

紀念那個冠狀動脈破裂的病人

自己做了幾年的所謂由能力做血管內處理的心臟血管外科醫師
我們都知道
有些避免不了的併發症從打針穿不銹鋼導絲
將導絲扭動前進後退順時鐘轉逆時鐘轉退後打圈硬推等等手法
通過血管狹窄的地方以及打氣球做血管擴張及至置放血管支架

每個動作都可以發生嚴重併發症
最常見的是
倒絲前進沒有幾公分就跑到血管外面了
病人馬上抱怨手痛血管內強力的血柱強力從這個製造出來的洞噴出病人的血管周圍馬上腫一大包
如果這個狀況出現在做氣球撐開術的時候
那可以想像這時的出血將是更厲害
因為血管被氣球炸破了一個大洞
總是很難自行止血

恐怖的狀況可以發生在髂骨動脈支架手術的時候
往往我們使用記憶金屬自行張開的血管支架
偏偏張開的狀況操作醫師覺得不理想又使用氣球撐開一下
意外總是發生在那一剎那
這種髂骨動脈的出血
在沒有併發症經驗的醫師手上
病人可以直接休克死在手術台上

我記得在聖地牙哥血管醫學會一個日本裔的美國醫師演講的同時
稍微調查了一下
80％的血管外科醫師幾乎都遇過這個問題
只是大家不好意思承認有多少病人因為出血休克來不及搶救

所以
在我們跟家屬病人講血管支架的優點的時候
我總是不忘加上這些可能的嚴重併發症
誰知道會不會發生遇到....

如果這個血管爆裂的狀況發生在冠狀動脈氣球擴張或是支架置放的時候
唉
那就悽慘了
厲害的內科醫師搶救回來很多個
他們使用有包覆的血管支架緊急塞住破裂孔然後迅速的抽掉溢出積在心包膜腔內的積血
還蠻能即時成功搶救回病人
甚至還能做完所有的支架植入
好像沒發生過事情一樣

當然也有因為沒有辦法做包覆性支架植入直接將氣球打在冠狀動脈內
迅速將病人直接送進開刀房修理的病例

有時候我在想
我如果遇到這種患者
我是將這個破掉的冠狀動脈縫合起來
將內科醫師用氣球塞住的那一段血管修補好
將氣球洩氣
幫病人裝上葉克膜
再原封不動的將病人送回給內科
請他們繼續發揮通血管的強大本領
完成他們的未盡事業...
還是英雄感作祟
跟家屬說這個病人還是轉來外科處理吧
透過外科的技術
我們可以一次做完所有問題血管的繞道手術
將所有的我們認為應該處理的血管
而內科認為我們處理不好的血管
或是他們很容易很願意力勸病人家屬與病人可以不用開大刀簡單解決的血管
做個示範表演
然後奇蹟式的解決病人的心臟問題....

然後我就不禁思考
站在病人的家屬與病人的角度來想
先說這個問題可以內科處理也可以外科處理
可是內科處理死亡率低
簡單有效幾乎都會成功
健保也有幫忙給付
不需動大手術留下一輩子的難看疤痕
強力建議病人家屬與病人選擇聰明人都會選擇的內科治療
然後內科處理失敗
病人休克血管塞住急性心肌梗塞心肌大片壞死
心包膜填塞緊急手術
手術的風險從原先的外科5%,頂多10%好了而內科不到1%
一下子變成90%
這是發生了什麼事
家屬及病人為甚麼要接受這樣的結果
是因為充分告知後深思熟慮的選擇
是千分之幾萬分之幾罕見的併發症
還是？？？？？？？？？？？
????

看著病人完全不會收縮的左心室前壁
即使我們將他的夠大條的有受到這次冠狀動脈爆裂影響的諸分支血管
一個個都做好了繞道手術
可是心臟功能已經嚴重受損
宣告只有左心室輔助器可以救病人一命
可是有多少家庭負擔得起一套攜帶型的左心室輔助器呢?????
他還有機會走出醫院嗎?????

應該找一找這類患者其他醫學中心有沒有整理出來最可能搶救回病人的最佳處置劇本
或許
可以有個比較可行的答案...

開心手術後遺症處理中心

今天看學弟將嘉長轉來的病人送到開刀房開刀
我終於確認
我們心臟外科在處理開心手術的併發症一定享譽全台了

我們弄了不少自己製造出來的胸骨骨髓炎縱膈腔炎
弄過X清醫院開完心臟大腿傷口爛掉一個月癒合不起來的傷口
弄過X田醫院開完瓣膜整個胸骨爛穿敗血性休克轉來本院的病例
現在連嘉長都可以寫張條子叫病人轉來我們這裡清傷口做高壓氧
那真是太神奇了 ...

我們總醫師將爛掉穿孔的開心手術傷口切開
看到據說是" 有史以來最嚴重的胸骨骨髓炎 "
反正就是整根胸骨爛掉必須拆掉所有的胸骨鋼線切切除所有胸骨連同肋軟骨直到肋骨硬骨部分才能收拾

我們今天看了病人第一次擴創後的傷口
嗯, 真不錯
只剩下一根肋軟骨沒有切除還沒看到健康的硬質骨而已
簡直有PRO 的水準
只要再清創幾次就可以翻皮瓣補皮了
太厲害了

所以我們查房完, 決定封他為" 開心手術併發症處理中心主任 "
應該很當得起才對
清爛骨, 連續清洗縱膈腔血塊膿瘍, 翻皮瓣....
似乎只差一個補皮而已
哈哈哈哈哈......

救一個病人花掉健保七十多萬元....

每個月初
親愛的保險組會將上一個月的住院病人帳單拿來給我們複核
我都是趁那個時候看一下每個住院病人是賠錢還是賺錢
最高興的是上個月開刀的一個心肌梗塞的患者
從急診住院開刀一個禮拜出院
只花27萬元
距離健保定額給付42萬多元
還有很大的一個距離

同樣的一位因為輸尿管結石引起化膿性腎盂腎炎敗血症結果造成心肌梗塞發作急性肺水腫
連夜從X濟轉來的患者
則一共在加護病房住了十一天病房又住了三個禮拜做了輸尿管鏡打掉塞住右側的巨大結石
一共打了五個禮拜的抗生素花了72萬元才出院
光是住院用的昂貴抗生素算一算花了十多萬元
手術麻醉還花不到十萬元
實在令人咋舌
還好他因為急性心肌梗塞心因性休克?長期呼吸衰竭可以跳脫總額
總算可以核實申報
就等健保局來調閱病歷做刪減的動作

同樣的急性心肌梗塞
同樣的接了四條冠狀動脈繞道手術
還好健保局在做總額給付時給了我們足夠的生存空間
知道心因性休克的患者與呼吸衰竭的患者
一定比從門診走路進來的同樣開刀患者花兩三倍的錢
我想的是如果哪一天這個後門條款不見了
那麼醫院這樣收治一個患者
雖然手術成功病人順利出院
還是可以讓醫院直接虧錢了近30萬元
這種生意怎麼做得下去

因應明年的總額制度
醫院是算了我們過去一年來各個主治醫師的盈虧
很快就發現
心臟外科是一個經營不了的一科
要不是他是心臟內科的後盾
做冠狀動脈支架時規定一定要有可以隨時available 的心臟外科醫師
心臟外科醫師還真的可以考慮讓他們自行萎縮凋零

每個嚴重病例
很容易就超過健保願意給付的每個病例的支付總額
那勢必造成一個當年盲腸炎納入總額給付的時候的普遍狀況
嚴重會住院超過三天的病人
一定虧錢
要嗎就是提早請病人拖著病痛出院在門診繼續治療
要嗎就是改為自費住院
要嗎就是勸病人使用一些自費衛材
多少賺一些回來

所以我們這種後線醫院
接收了一大堆這種中小型醫院不願意處理的病人
應該要制訂更完善的後門條款
容許哪些病人在哪種狀況下是可以核實給付
醫師才敢接下這些很容易虧錢的病例

我記得有一次開總額制度因應小組會議的時候
負責人那個哈佛的畢業生
笑笑的跟我們說
為什麼別的醫院心臟外科開心臟可以賺錢
唉
唉
唉
我只能說如果開心臟沒兩天就死掉了
那一定賺錢
因為花不到健保總額給付的上限病人就死掉了
這是賺錢
賺死人錢
我很不屑...

總額小組全員大笑
可是我的心裡卻很澎湃
他們知道我們醫院的心臟手術患者的總死亡率不到百分之十是很有水準的嗎???
其中一個原因就是我們敢花錢救病人的命

不能縫合傷口就等兩天再縫合
該使用葉克膜等心臟恢復就不會猶豫使用下去
應該拆掉病人大出血的人工瓣膜接口就不會猶豫直接拆掉重新做一個
病人縱膈腔炎就打開傷口好好擴創自己補皮瓣做傷口護理
不吝惜使用高級敷料跟健保高壓氧
您別以為這些花錢的東西是醫師太過浪費
這樣的措施
使這幾年我們醫院的心臟外科的手術患者存活率
大大上升
絕對禁得起比較...
說來說去, 成功救活病人
花再多錢都是值得的
這是健保局說得再好聽也很難無法百分之百確保的病人權利
這需要醫師的道德勇氣與決斷力已經豐富的經驗有效的處理

我等著看明年初試行的狀況
我預備小心的應付著...

微創冠狀動脈繞道手術...

在網路上遊蕩
發現一個有趣的論文
是一間美國小醫院的主任醫師
專門使用達文西機械手臂做所謂的鑰匙孔開心手術

所謂的鑰匙孔就是兩個指頭大小的小小傷口
擺在病人的乳房下緣
他利用達文西手臂
只專門做一條血管的冠狀動脈繞道手術
聲稱可以跟內科醫師合作
幫內科醫師的病人做完一條血管的繞道手術後
再轉回給原來內科醫師做心臟後外側與下緣的其餘兩條冠狀動脈的支架手術
他在自己的網頁上小小廣告了一下
認為這樣的新式混合型的心臟冠狀動脈繞道手術
是未來的趨勢
是病人的福音
是真正的又小又美低侵襲性高成功率的治療方法

我看了一陣傻眼
什麼時候心臟外科醫師在內科醫師虎視眈眈包山包海放棄guideline 的狂做支架的時代
退縮到只做一條血管的繞道
然後來個內外科共榮共枯雙贏互利
不視證據醫學的建議選擇不做正義的一方
傾向大腕有力的內科
然後
還很不在乎的在網路上廣告希望吸引一些不想動傳統手術的病人


我也想像是否未來有一天發現這樣混合型治療的患者
其實無症狀存活率並不比傳統手術差
然後
然後
然後
世界就變天了
突然間不會使用達文西機械手臂開刀的醫師變成一無是處
就像只會開傳統切大腸手術的醫師沒有在這幾年跟上內視鏡手術的列車
還沈迷於雜誌上的討論
" 啊, 內視鏡不適合做癌症手術！！！" 的假想時
大腸切除手術已經在短短幾年內翻了一翻
完全變了樣???
現在沒辦法用內視鏡乾淨痛快的開下一台大腸癌的手術還真是有些丟臉
現在去看以往討論內視鏡該不該做大腸癌手術不是好笑嗎???

所以處於這種瞬息萬變的時代
心臟外科醫師應該如何自處
是該練習練習美技
努力跟上改革腳步
以期在未來的某一天
提早進到這個嶄新思維的殿堂
還是我們應該守著古老的證據醫學的最後一道防線
繼續在這場戰爭中選擇做困獸之鬥 ?

唉
我似乎應該選擇調整腳步
眼光放遠
也覺得是該大力引進微創手術的時代了
傳統手術適合急症,  基礎功夫練習以及複雜手術
對於單純穩定患者
我們能否能夠提供內科醫師與在內科醫師操作下無知患者的需求
只要幫我們好好的接通一條最重要的血管其餘的交給內科就可以了
可是回過頭來想一想
那真是不甘心
總是有一種擺脫不去屁股很痛的感覺....