What a secret! 心臟節律器導線拔除後產生肺動脈栓塞

星期六一直是我的靜脈曲張手術日
從以前一個禮拜六開刀日一次排五六個病人
到後來自我節制一日不過三為限

開完三台不同作法的靜脈曲張手術
才中午十二點多
正想著選個好地方吃飯
加護病房的病人因為拔除心臟節律器導線造成肺栓塞呼吸困難使用了三四天的正壓呼吸
結果導致支氣管分泌物太過黏稠氣道阻塞
有兩片肺葉塌陷了
已經插管一天使用高單位呼吸道末端正壓輔助
必須使用100%純氧
動脈血氧還是不到80mmHg
讓我覺得在不做點什麼
到後來只能求助葉克膜等著宣布肺臟損壞多器官衰竭...

肺栓塞發生在許多醫療狀況中
從靜脈曲張手術忘記先綁掉大隱靜脈與股靜脈交接口就拿著不銹鋼絲在血管中
反覆前進後退
就可以產生嚴重肺栓塞
將血管中產生的血塊推進肺動脈中
更多發生在內外科做洗腎廔管血栓清除的時候
有時我們會將廔管靜脈瘤中的少量殘餘血塊用氣球擊碎讓他飄進肺臟血管中
等著身體的自我血栓溶解機制將這些少量血塊融化

可是一個月三五十台血栓清除手術
久久就會有病人因為肺栓塞喘不過氣跑來急診掛號
總是要住院使用高單位肝素氧氣治療幾天才能過關

所以臨床上的肺動脈栓塞
嚴重程度差距甚大
有人是subtle 症狀輕微或者根本是subclinical 有栓塞事實卻沒症狀
這個加護病房的病人
原本可能只需插管治療幾天等肺動脈血栓溶解或者急性肺動脈高壓藥物治療控制
就可能過關
卻因為堅持不插管
長時間使用未潮濕化的正壓性氧氣面罩
造成濃痰卡住氣道
肺塌陷可能併發肺感染
肺血管加上肺氣道的雙重問題
讓病人的呼吸器氧氣濃度從原本的30%一下子必須調升到100%
眼看就要達到非植入葉克膜不可的標準了

我萬分沈重地告知眾多家屬病人的狀況
後悔沒有堅持讓病人早一點插管
也後悔肺栓塞治療我選擇跟著大多數前輩醫師的腳步採取保守藥物治療
我在醫院待了十四年了
除了做過一例因為開放性動脈導管栓子掉落右側肺動脈的肺動脈異物清除之外
我們死了好幾個嚴重肺栓塞
總是來不及手術
病人就陷入嚴重缺氧休克急性右心衰竭的惡性循環中
無法挽回了
即使使用葉克膜印象中還是眼睜睜看著好幾個病人陷入休克煉獄

家屬幾乎沒有太多考慮
馬上絕大多數的人認為應該開刀進去看看肺動脈血栓能不能拿掉
即使一大堆醫院前輩專家大家還是搞不懂
到底拔除心臟節律器導線後造成的肺栓塞我們真的可以清除嗎????

手術很快在體外循環師聯絡好了之後開始
我每次以骨鋸打開病人胸骨時
總會聯想到心臟外科醫師的無血無淚
幾乎跟" 生命中不可承受的輕" 裡面男主角邊哼著古典樂邊用GiGi saw一點一點鋸開
病人頭骨一樣冷靜
即使這個病人手術前家屬及主治醫師是多麼慎重考慮開刀的利弊得失

等待體外循環師裝設機器
我先用血管束帶兩頭勒起打開病人無名靜脈
輕鬆拿掉兩條斷裂的導線
導線的外包不銹鋼線圈有些地方脫落
更恐怖的是無名靜脈裡面充滿著鈣化有如石塊般的陳舊血塊以及纖維質
我仔細的一一清除
知道以前這類病人在拔除心臟節律器導管過程恐怕多少都有一些這類血管內異物產生剝落掉入
肺動脈中
才知道以前為什麼心臟內科主任老是找我們外科負責拔這些陳舊導線而不自己動手

原來以前這些動作就是伴雜著這個沒有人清楚告知的風險
我們卻總以為在X 光透視屏下拔掉導線
沒什麼困難
只要不弄破心臟就可以了

清除完無名靜脈中的血管雜質我用補片修補血管
然後開始體外循環讓心臟停止跳動
開始打開右側肺動脈
開始尋寶
我幾乎分出右側肺動脈主幹上的上中下肺葉血管分支
一個個以鑷子還有大小不同的血栓清除導管進去查探有無導線外圈的金屬包膜或者崩落的
血管內鈣化假性內膜
沒有一絲蹤影
好像這些血管內異物或者血栓都掉入更深層的肺動脈第二分支以後的小分支中了
很難目視移除
我不放棄的一再地做清除動作
也以最細的抽吸管進去每一個血管分支開口查探
在第一劑心臟麻痺液效果消退之前
我只好放棄右側肺動脈尋找血栓或任何異物
打開左側肺動脈
做著一樣沒有結果的徹底搜索

心情沮喪的縫合兩側肺動脈
才知道為什麼在近代的醫學論文中幾乎很難再找到開刀移除肺動脈血栓異物的文章
因為目視下的肺動脈開口比肝內膽管還要複雜
除非栓子掉在近端肺動脈附近
根本外科醫師撈不到任何東西

我心情忐忑的希望病人可以順利移除體外循環機
否則可能要帶著葉克膜出去面對一大群焦急的家屬
奇蹟似的病人的血氧濃度比開刀前好得太多了
原本打不起來的潮氣容量增加了
肺動脈壓力從六十多降至四十多
氧氣有突破130-140mmHg 了

結局竟然是外科醫師禁不住家屬孤注一擲的要求
打開肺動脈
發現肺動脈血栓已經是外科醫師清除不掉的地方
縫好血管
幾乎沒做什麼事情
病人的氧氣交換莫名其妙的改善了

我萬分不解的出去跟家屬說明開刀中的狀況
只能猜想病人因為麻醉中我們努力的清除許多卡在呼吸道中的濃痰
我們使用高潮氣量低末端正壓呼吸壓力的呼吸器設定似乎幫忙打開一部份已經塌陷的氣道
我們擺了兩邊的肋膜腔胸管
多少有一點幫助

看著病人在加護病房氧氣從原本的100%手術後調降到50%
咦
難道將垂死病人推進開刀房中跟麻醉科醫師專心一意的希望病人改善氧合
還有一大群家屬的焦急祈禱
還有我們手術房內一向神奇具有止血殺菌功效的超級無影燈
讓病人在開了一個沒做什麼的手術後改善了臨床狀況
這是團體意志力嗎????
What A Secret!

我愛primacor: 第三線強心劑

最近連續幾個患者因為使用了第三線的強心劑primacor/ Milrinone 轉危為安
連重新做主動脈剝離手術心臟打停兩次心臟腫脹不敢關胸骨的患者
都因為primacor 這個藥
病人的尿量好了
血壓正常了
心臟消腫了
一切穩定了
讓我想起六七年前的經驗
那是幫一位台X護士的父親開冠狀動脈繞道手術的狀況
他是個內科急診診斷出來的急性左心室前壁心肌梗塞合併左前降枝及左迴旋枝血管
多處嚴重冠狀動脈狹窄
以及右冠狀動脈慢性阻塞還有左主動脈主支60%狹窄的病人
心肌梗塞發作前病人先是莫名發燒了兩天
等到胸悶胸痛呼吸不過來
送來急診已經發現已是確定心肌梗塞還合併急性肺水腫了
內科迅速做了導管確定也擺上主動脈氣球幫浦
我原本希望內科跟以往一樣
盡量先用導管處理左前降枝問題的血管先
等病人穩定一些
再考慮做其他血管的繞道手術
可是家屬卻找到他們醫院的心臟外科醫師看了片子
決定應該盡快直接做冠狀動脈繞道手術才對

我解釋好可能病人敗血症時又執行開心手術的風險
雖然心裡擔心著病人39度的高燒可能或造成手術後相當嚴重的術後照護問題
可是家屬已經決議如此
內科醫師樂得丟下燙手山芋
我只好打了兩支廣效型的抗生素
直接將病人從從心導管室推進開刀房做四條血管的冠狀動脈繞道手術

手術很順利也很快完成手術
可是手術全程幾乎要使用非常高劑量的levophed 升壓劑來維持血壓
雖然我一開始順從家屬的意見希望盡量使用不停跳手術來處理
心包膜打開心臟試著一扳
血壓幾乎一直線
只好擺上體外循環先不停跳接完左前降枝
再將心臟完全打停
做心臟下面以及後面側面的三條血管吻合
然後在盡量減低心臟缺氧時間的狀況下
先放開主動脈夾
讓心臟跳回來
再使用眼鏡蛇主動脈夾
做近端血管的吻合

即使如此用心計較的保護心臟
體外循環的移除還是非常困難
病人幾乎是在敗血性休克最嚴重的時候一邊開心臟一邊做敗血性休克的急救
我非常後悔沒辦法說服家屬先穩定病人再開心臟手術

心臟跳回來幾乎有兩個多小時
總算在一大堆強心劑升壓劑的作用下勉強讓血壓及心臟輸出量足夠
總算成功移除體外循環機
送到加護病房觀察

第一天晚上
我們加護病房的學弟幾乎半個小時一兩通電話的跟我報告病人狀況
一下子血壓掉
一下子心臟輸出量不夠
一下子中央靜脈混合血氧不足
一下子尿少
一下子燒到40度
一下子代謝性酸中毒
一下子心率不整
一下子主動脈氣球幫浦亂叫一通

我乾脆跑到加護病房
要了一把椅子
就在病人的床前調整藥量以及輸液處理動脈血的異常還有修理那個該死的最會亂叫的亞X   IABP機器
我一共用了三種強心劑一個升壓藥
病人的心臟輸出量還是明顯不足
一個七十多公斤的人
心臟輸出量只有每分鐘3公升在沒發燒的病人都顯得不足了
更何況是發高燒的病人

我已經通知值班的體外循環技師準備葉克膜打算如果我再使用第三線的強心劑無效
馬上放置葉克膜
即使賭上讓家屬覺得我們開心手術的水準太差心肌功能無法立即挽救
還是以病人安全為先

我補足病人的血管內體液
生怕這個藥一滴血壓馬上下降到無法想像的地步
我從primacor loading 開始便一直盯著監視器仔細觀看病人的變化
還貼好體外電擊器的貼片以防萬一
天知道這個藥我們當時只用在肺高壓的小兒開心手術患者身上以及末期瓣膜疾病使用一氧化氮
還很差的病人
神奇的效果半個小時不到馬上顯現
病人的心跳雖然明顯的上升還合併著令人不安時常出現的心房早期收縮
病人的心輸出量從原先的2.8-3.0L/min 一下子升到了4.5-5L/min
不用作心臟超音波也知道
病人的左心室收縮擠血的功能已經在藥物作用下明顯增強了

loading 完藥, 將藥量調整成廠商建議的0.375ug/kg/min
病人的心房早期收縮頻率沒有那麼高了
心率從130多下
下降到110下左右
我還是給了預防性的amiodarone 防止惡性心率不整發生
病人的二線強心劑包含腎上腺素都慢慢調低下來了

我又在旁邊看了兩個鐘頭直到半夜兩點多
總算可以打開樓梯間掃地阿姨的躺椅不管值班住院醫師無法理解的眼光
安心的呼呼大睡了一整晚
沒有再有心輸出量不足的問題了...
病人後來恢復很慢
primacor 一直用了五天才移除
心臟功能恢復了
病人卻一直拔管失敗轉到內科呼吸照護病房了

之後
對於使用第二線強心劑dobutamine 治療無效血壓還不錯可是心臟功能爆爛的病人
我幾乎習慣性的請小姐滴注primacor
很神奇的是許多使用腎上腺素仍無法有效提高心輸出量的患者
使用了這個藥
幾乎都有神奇功效

我用了幾年的感覺似乎他與pitressin 都有一個神奇功效
就是即使病人代謝性酸中毒下還能增加心臟收縮力
只是病人如果血壓不高或者可能發作惡性心率不整的患者
使用這個藥就要特別當心
我現在傾向於不loading 直接靜脈滴注可能先0.5ug/kg/min 半個小時後再調回
0.375ug/kg/min
病人幾乎都沒有血壓下降的問題

當然檢討起來如果以我們目前的處理經驗回去看這個六七年前的病例
我一定會讓病人帶著葉克膜出來加護病房
就跟後來我們又救了兩個一模一樣心肌梗塞前敗血性休克的患者處理一樣
不再相信使用強心藥物硬ㄍ一ㄥ對病人有任何好處了
至少開完刀
我需要一個暢快的睡眠準備下一場戰爭

無獨有偶
上次麻醉科邀請日本一位心臟血管外科的副教授來醫院演講
sindex 這個新一代的強心劑
會中我注意到他們醫院開心手術的患者術後一律使用primacor 當作第二線強心劑
我當場提出問題交換了彼此的經驗
因為我覺得根本沒有這麼多病人需要常規性的使用這個藥
我一直覺得小兒心臟外科根本就是神經才會將這個藥用在每一個開心手術的病人身上
老是搞得病人心跳快到一個不行
好像沒用病人就會死掉一樣
結果怎麼可能他們醫院也這麼用在成人心臟手術患者身上
他的回答我已經忘記了大抵是這是他們開心手術的常規
好像教授就一直這麼用
沒人懷疑過
讓我有種不知是惺惺相惜還是暴殄天物還是蕭規曹隨的感覺
哈
原來日本的心臟外科早就有前輩將這個藥當作開心手術的常備良藥
我還喜孜孜的自滿於自己偷偷用在開心手術前後心臟爆爛的病人身上得到的優良效果
唉
看來我們不能老是依靠前輩教我們所有學問
還是要自己多念念論文多看書....

主動脈瓣修補大失敗

還好今天結束健身房每日70分鐘的運動
洗個澡早早就上床睡覺了
半夜三點接到急診室的電話
當然又是我們心臟外科值班最多的急診手術
急性主動脈剝離
我覺得精神飽滿不太有半夜被吵醒的那種慢性疲累

打開電腦連上醫院網路看了已經上傳主機的病人電腦斷層片確定真的是必須緊急開刀的A型主動脈剝離
我已經穿好衣服使用咖啡機沖泡每天早上一定要喝的咖啡了
當然我也沒忘記幫忙將每天早上老婆要喝的latte
擺在保溫罐中
半夜咖啡機的自動磨豆聲音應該吵醒一堆鄰居了吧
不過我想許多鄰居連同警衛早就已經適應我們這個住滿了外科婦產科小兒科心臟科消化內科醫師
半夜值班出門的怪習慣了吧
我隔壁鄰居每天天未亮夫妻兩個就出門運動
我從沒在白天碰過他們
只有在值班出門的黑夜裡跟他們打過招呼
嘻
就是一個怪社區...

 病人抱怨先是劇烈胸痛一下子跑到背部
在急診室轉院來開刀的時候就痛到肚子了
我們幾乎可以從她的敘述中知道剝離的內磨破裂處一定先在上升主動脈
然後一路蔓延下來
有些影響到供應腹部臟器的重要分支動脈

雖然缺血性腸壞死時常肚子的理學檢查要到很晚期才會有問題
我還是試著壓著她的肚子
沒有明顯反彈痛
察看她的血中乳酸值
看看有無不正常升高

病人麻醉下去
麻醉科學妹馬上熟門熟路地做好經食道心臟超音波
除了看到漲得老大的上升主動脈之外
還發現病人有嚴重的主動脈瓣逆流
強烈的血柱射到左心室的後壁
我想著是否病人必須做班氏手術
還是可以做個簡單的主動脈環狀部懸吊手術就可以過關

等到體外循環開始
心臟停下來
我打開主動脈
看清楚主動脈破裂的地方
以及檢查主動脈瓣膜
明顯的瓣膜脫垂有兩片瓣膜明顯過大還有瓣膜閉合的地方明顯鈣化退縮的現象
其中靠近左側冠狀動脈的那一瓣還裂成一鬚一鬚的樣子
我很懷疑如果我沒有修整這個主動脈瓣膜
病人做完主動脈剝離手術還是會很快必須做瓣膜置換手術

我決定模仿Mayo clinics 的作法
開始做這三個主動脈瓣膜葉片的修理
將葉片靠近
將多餘的部分做縐折整型
也將三個葉片交連的地方做交連整型

整理過的葉片好像閉合的狀況比原來未修整前好得太多了
倒水在瓣膜上好幾分鐘也沒減少表示閉合還不錯
只是閉合面積還是未達標準
我想病人的年紀超過七十歲了
如果能把嚴重的主動脈瓣膜逆流修整成中度或是更棒的輕度主動脈瓣逆流撐個五年十年也不錯了

懷抱著希望
我迅速的開完主動脈置換手術
一放開主動脈
我就覺得不對勁了
左心室迅速鼓漲起來
肺動脈變得堅硬無比
表示主動脈瓣膜修整過還是無法對抗主動脈的壓力
漏了許多的血衝擊到左心室中
造成左心室鼓漲
嚴重肺高壓

我想這下子不做班氏手術都不行了
沒想到心臟很快開始收縮
明顯的左心室在我擺了一條引流管之後
不再鼓漲肺動脈也恢復柔軟
肺壓力只有20出頭血壓就可以維持90左右了

病人可能因為原本就有的主動脈瓣膜閉鎖不全
在心臟恢復收縮之後
竟然自己恢復強大代償功能了

我們一群人下來休息
我請麻醉科值班醫師看了一下食道超音波
果然主動脈瓣膜逆流變得輕了許多
逆流的血流大約衝到二尖瓣前葉的一半
大約只有中等程度的逆流
雖然不滿意
可是看到病人穩定的心臟功能
我想應該可以過關

沒想到停掉體外循環機病人的心臟自己做工不到一個小時就已經接到總醫師的電話
病人的血壓下降心跳亂跳
一下子血壓就變成一直線了

我趕緊交代總醫師開始心臟按摩電擊並重新開動體外循環機 ( 還好動靜脈管都還未移除 )
我衝到手術室再一次看食道心臟超音波
赫然發現
急救後的病人的主動脈逆流明顯變大左心室收縮無力而且非常鼓漲
另外還發現新產生的二尖瓣逆流

我立刻決定再讓心臟停止
立刻加做主動脈瓣膜的置換或者將主動脈根部連同瓣膜一起換掉的班氏手術
不能再讓病人留一個未解決的心臟問題到加護病房去

很幸運的是
病人原本的升主動脈很大超過45毫米
我一開始使用三十毫米的人工血管來做置換手術非常剛好
病人的主動脈根部還算健康
心臟跳回來時我特別留意
沒有漲大或者持續存在的假腔
我可以輕易的塞進一個夠大的主動脈瓣膜沒有卡在我們使用的鐵氟龍墊圈
只需單單做主動脈瓣膜置換手術不需要做班氏手術

果然
我只用了十二針就縫好病人明顯擴大的的瓣膜
快速的縫回切開2/3的人工血管根部
整個過程不到半個小時
比起重做班氏手術快得多了
再次做的食道心臟超音波沒有發現一絲瓣膜旁的血液滲漏
證明跑到振X的學弟說得對
縫得平均比縫得密密麻麻來得重要...

接下來的止血工作
幾乎是個夢魘
主動脈的根部無論如何還是剝離過的血管
任何不當的拉扯補針就可以在原本的假腔中製造出無法縫合止血的大量針孔流血
甚至必須還要重做班氏手術才能過關
切開的人工血管雖然沒有太大張力就縫起來了
可是針孔幾乎瘋狂出血無法收拾
我們在開刀房輸了許多血塞了許多止血棉
最後還是要靠塞了許多紗布強迫壓住不斷滲血的主動脈根部縫合處
勉強使用血液回收設備
簡單的用一塊塑膠布蓋住病人的傷口
送到加護病房等止血

過了一夜總算出血稍停
病人的心臟功能明顯變佳心臟也消腫了
我想再等一天就可以拿掉紗布檢查主動脈根部的假腔有無順利血栓閉合
也可以將胸骨縫合起來減少滲血...
希望病人可以慢慢度過難關..

檢討起來
如果一開始打定主意只做瓣膜置換以及上升主動脈置換 ( Wheat procedure )
不做班氏手術( Bentall's procedure ) 也不做主動脈瓣膜葉片修補
病人可能恢復得更快更好
想到目前為止我做的瓣膜修補
這已經失敗第二次了
看來
退化太嚴重的主動脈瓣膜修補可能還是個冒險的主意
我還是保留這項技術只用在主動脈環狀部擴大以及較輕微單一葉片脫垂的的患者吧
我的臨場反應
還需鍛鍊鍛鍊
....

PS: 病人還是順利在手術十天後出院了
唯一的後遺症是付不起六七萬元的醫療費用
需要醫院社工組大力幫忙一下
如果手術更快一些
一次就成功
可能可以省下加護病房兩三天吧
那麼就又可以少繳三五千元
可能還是小有幫助...

心臟腫瘤

每年總有幾個心臟腫瘤病人因為莫名的胸痛喘不過氣有時候是突然中風或者聽到怪異的心臟雜音
在內科被診斷出這種常見的良性心臟腫瘤

初聽到心臟內有一個腫瘤
病人幾乎都快被嚇暈過去
其實比起其他少見的惡性腫瘤轉移到心臟內或是其他更少見的原發性心臟良性惡性腫瘤
這種常常在超音波檢查時幾乎就可以斷定絕對是
由病人的心房中隔長出來的良性黏液瘤myxoma
我們醫院多半在病人左心房發現
這十多年來我只遇過一個右心房的黏液瘤
比起書上說的15% 還少得多
手術的預後相當的好
即使因為二尖瓣膜損壞必須將瓣膜一起處理掉
手術還是非常簡單

手術開始
必須做好可能必須同時打開病人左右心房的準備
一般我們使用上下腔靜脈插管
當然在右心房腫瘤的病例
我們則採取只有上腔靜脈插管或者還加上肺動脈插管
防止插管的動作將這種有如一陀糨糊般的腫瘤弄出碎片掉到肺循環或者體循環中

雖然書上建議使用由右上肺靜脈垂直雙心房切口來處理這種多數由心房中隔長出的心臟腫瘤
在我們醫院
則幾乎採用傳統心臟停止後將右心房斜向切開然後心房中隔小心切開的策略
重點就是在盡量不切到腫瘤以及腫瘤的附著處的狀態下將心房中隔切開足夠的長度完整拿出腫瘤出來
我往往選擇在卵圓孔的右下緣比較有機會不會剛好切到腫瘤附著點stalk

開了好幾次心臟腫瘤
我們科已經準備了各式各樣大小從五金行買來的不銹鋼調羹
方便我們在小切口的狀態下不要弄破腫瘤薄薄外皮的小心翼翼
"捧出" 整個腫瘤
這種可以完整拿出腫瘤的技術不要掉下一點碎片就要有一點練習
首先要估計腫瘤可能的小心的附著點stalk
然後將腫瘤的free wall 從左側心房以手指頭或者調羹挖出來擺在右心房這一側
千萬不要將腫瘤擺在左心房那一邊就想要簡單的切掉stalk
可能會造成腫瘤碎片的產生
然後開始仔細清楚的觀察腫瘤附著在心房中隔的地方
切掉連同stalk 邊緣約5-8毫米安全距離的心房中隔肌肉
就可以簡單的將這個切開的心房中隔直接縫合起來或者補一片人工鐵氟龍或者達克龍補片

由於心房中隔肌肉在這種病人時常變得非常厚
縫合心房中隔時必須小心讓左心房側必須維持心臟內皮平滑完整不要讓肌肉組織或者脂肪組織
暴露在左心房那一邊
以免術後產生血塊造成中風的遺憾

簡單的手術也有時候會產生一些併發症
尤其病人可能術前就有嚴重的慢性肺動脈高壓
時常手術完成後仍可觀察到肺動脈壓力居高不下
必須使用藥物治療好幾天才會慢慢恢復正常

手術後的中風我們倒還沒有發生過
總是開刀小心注意每一個步驟才可以放心

看到漸漸衰敗的心臟功能...瓣膜功能缺損拖著不開刀就會進展成嚴重心臟衰竭

十出頭歲老闆
兩年前因為偶爾喘不過氣
跑來心臟內科門診
馬上因為頸動脈噴張以及大聲的收縮期雜音
被診斷出來有嚴重主動脈狹窄

病人的心臟功能非常不錯
左心室射出功率跟正常人一樣好量起來高達80%
可是左心室有一點擴大
左心室收縮期直徑約有將近四公分
左心室舒張期直徑約有5.1公分
嚴重的主動脈瓣狹窄在超音波下可以看出來是個先天雙瓣式主動脈瓣
可以解釋他年紀不到70歲就有嚴重只剩下正常不到四到六分之一面積只剩下0.5公分平方
的主動脈瓣開口

病人在使用鈣離子阻斷劑成功的降低心率後
成功的脫離心臟衰竭變得比較不喘了
所以他兩年來就一直在內科拿藥
直到最近半個月
他已經無法平躺睡覺
足部水腫胃口變差小便變少
到達我們所說的鬱血性心臟衰竭第四個等級
當然立刻從門診被要求立即住院
再一次心臟超音波檢查
可以發現
主動脈開口面積差不了多少
可是心臟功能已經明顯變差
左心室射出功率從原來的80%掉到只剩下30%
左心室舒張直徑又大了一公分有餘

我們被會診開刀
當然不做其他建議直接要求儘速再做完心導管檢查後立即手術
手術採用班氏手術Bentall's operation
將病人已經硬化無法修補的主動脈瓣膜連同漲大成動脈瘤超過4.5公分直徑的上升主動脈
一起切除置換成處理過的從豬身上割下來一體成形的主動脈根部連同主動脈瓣膜
一起上刀的學弟
發問
為什麼我們選擇生物性瓣膜在一個五十出頭歲的病人身上
老闆搖搖頭沒有回答
在旁邊的實習醫師馬上接口
是不是主任覺得病人的十年存活率不高
所以如此選擇!

我在晨會聽到實習醫師再一次提到這個問題
我很欣賞他們的努力思考
可是無法回答這個問題

我只是在心裡感慨
難道心臟內科醫師不能在病人心臟功能還不錯的時候
為了病人好
就跟我們一起唱唱雙簧
一同來勸這類的病人早一點開刀
而不是等到心臟功能變得非常差的時候
讓外科醫師覺得已經沒有必要幫病人裝一個可以用一輩子的金屬瓣膜呢???

開完會我還安慰自己
或許病人在手術後
心臟功能會再進步一點
我有過手術前心臟功能只有19%的同樣不太老的患者
換完主動脈瓣膜一年後
再追蹤心臟功能已經進步到50%

可是同樣的問題又再次浮現我的腦海
難道那個病人也不能早一點手術嗎？？？？
真是畸形

心包膜積水???

這個老翁年前被診斷出腹部惡性腫瘤開刀
因為咳嗽不止有些喘不過氣
到胸腔外科照了一張電光片
看到極大的一顆心臟以及厲害的左側肋膜積水
還懷疑是否有肺門部腫瘤
馬上被轉到急診室會診值班心臟內科醫師做心包膜放液抽水

超音波一照
咦怎麼有漂流物在心臟與心包膜腔中間游移
不是單純積水
所以馬上安排做一個電腦斷層攝影
排除心包膜腔轉移或者縱隔腔或者肺門部腫瘤

電腦斷層一看不得了
積水超過四五百毫升
奇怪的是心臟表層與心包膜都明顯便厚水腫
右心室被壓迫
右心房顯影劑被擠到下腔靜脈快到肝門的地方
更奇怪的是
有個黑影從肝靜脈一直延伸到右心房
不知道是否為心臟內轉移惡性腫瘤還是肝靜脈噴射出來沒帶顯影劑的黑血
讓我們誤以為是個心臟腫瘤

我們請心臟科學姊幫忙仔細做一次超音波
確定不是心臟腫塊
而內科也確定這種充滿懸浮物的心包膜積液使用內科的方法抽水處理將有困難
希望外科接手處理
我盯著電腦斷層看
一直在思考到底要做一個簡單的開窗手術還是要將胸骨切開將整件心包膜完全拿掉

看著病人連躺平都沒辦法
原先我認為可以等到明天在開刀的念頭馬上丟到九霄雲外
立刻安排緊急手術
可是全院找不到一張加護病房的床位
還好急診大樓還可以喬出一張外科床位
我們就將病人快速的直接推到急診大樓的樓上開刀房
不需要冒險運送

麻醉科沒做多少準備就打藥插管
我警醒得要求開刀房小姐要立刻刷手打開無菌包布
果然
血壓一下子從原本的120-130降到只有60
麻醉科一下子出動所有值班人員
有人打中央靜脈導管
有人打動脈導管
有人打周邊靜脈最粗的點滴
有人負責拼命擠點滴袋

可是血壓還是上升有限
還好我已經迅速舖好無菌布
打開電刀馬上下刀了
一下子肋膜積水引流出來
我快速的在鼓漲的心包膜上切開一個洞引流金黃色的心包膜積水
並且留下一共五套無菌檢查試管預計送檢驗科檢驗

病人的心包膜果然出奇的厚
幾乎有一公分厚, 腫脹發紅
心臟表面黏著一層猶帶有血色的纖維蛋白
這應該還在心包膜發炎的第二個階段
介於纖維期與組織液之間

我衡量病人是否可以用這個傷口直接將大部分的心包膜切除
還是要明天使用體外循環機
完整的將整個心包膜拿掉並且縫上一個人工心包膜
我問了一下病人的中央靜脈壓
唷
高達22毫米汞柱
好吧
還是明天將病人送到舊大樓做全剝除手術避免日後病人進展成狹縮性心包膜炎

我跑到外面跟病人的家屬解釋所有的狀況
慶幸今天有胸腔內科醫師與心臟內科醫師
的高明診斷
才能早期發現這個狀況
讓阿伯可以免於日後進展成慢性心包膜炎左右心室衰竭肝衰竭的悽慘結局
阿彌陀佛....

狹縮性心包膜炎 constrictive pericarditis

當" 心臟外" 科( 心臟以外的外科) 第一年主治醫師的時候
我都記得穿長袍之後第一個手術就是狹縮性心包膜炎
是個胸腔外科結核菌感染的病人
心臟外面包著一層厚厚的心包膜將心臟緊緊的包住
不讓心臟可以正常的收縮擴張

尤其這個變厚變硬的心包膜
會影響心室的舒張功能
讓心室無法接受正常心房流過來的血量
所以就產生嚴重的心臟衰竭症狀

我一直以為我毫無困難的沒有使用體外循環機就輕鬆的切掉病人厚厚的心包膜
已經完美的完成手術
證明我可以做個稱職的" 心臟外面" 外科的主治醫師了

可是後來幾年再遇到幾個真正的慢性狹縮性心包膜的病人
我才知道
這個手術的真正美技
不只是只將變厚的心包膜切除
更要將緊緊黏在心臟臟層心包膜表面的超黏超緊有時像厚薄不一的蛋殼般有時像厚薄不一的
緊身橡皮衣般的纖維層我翻譯為莢膜peeling拿掉
一定要看到病人一縮一放正常收縮舒張的心臟肌肉才算完成

以前幫主任開刀或者帶著學弟開這種還算簡單的入門刀的時候
發現大家都很容易就將心臟外面的壁層心包膜拿掉
以為已經完成手術了
可是總是忘記緊緊黏在心臟外層的那層不會太厚可是明顯發亮緊緊包住心臟肌肉
使我們看不到正常心臟外面脂肪epicardium  fat的那一層纖維質莢膜peeling
才是整個手術其中一個重點


今天我請我們研究醫師與總醫師
一起做這個手術
等到我門診結束上去手術台上才發現他們又犯了同樣的錯誤
切掉厚厚的心包膜就以為已經完成手術了
根本連心臟表面的脂肪都沒見到
也沒有看到正常心室的收縮與舒張
難怪心房壓力只下降了一點點

我趕緊示範如何再剝掉緊緊包住心臟的那一層又薄又亮的peeling 莢膜
讓總醫師看到心臟外層正常的脂肪層與正常收縮舒張的心臟肌肉
病人的右心房壓力才真正的下降到個位數正常值

弄完所有可以弄掉的莢膜
才知道忘了照相
其實整個手術過程恐怕還是只有從頭到尾都沒漏掉的總醫師
看得收穫最多
我問他有沒有覺得心包膜切除術無法涵蓋今天我們重要的手術步驟
因為不僅要拿掉變厚變硬的心包膜
更重要的是要拿掉心臟外層的莢膜

我只記得我洋洋得意的下來將標本拿給家屬看
順便跟他們教育這個手術的困難與術後的危險
然後又匆忙地跑到別間手術室開完剩下的另外兩台刀
又忘記再一次將標本照相
標本就被裝袋送到標本間了

希望內科不會挑這個病例討論
我們又沒有手術中的照片給人家看了
唉....
可惜了一個非常重要一定要討論的病例....
這種真正慢性的狹縮性心包膜炎不管診斷與治療都非常有挑戰性的
絕對不是以前那種急性心包膜炎亞急性心包膜炎可以比擬的....

終於見識了一次心肌梗塞後的心室中隔破裂修補

當心臟外科這麼多年
我有幾個心臟手術是夢寐以求卻又非常害怕相信很難成功的手術想要有機會做做看
其中一個就是急性心肌梗塞之後造成病人的free wall rupture 以及
Ventricular setal rupture 這兩個出名的機械性併發症( mechanical complications )

當我還在跟主任拉鉤的前十年
看主任辛辛苦苦的開完一個這種困難的手術
總是流血葚凶
病人很難出得了院
一連看了好多個
明顯的看到主任的進步
手術的方法也一步步改進
最近幾個幾乎可以達到60-70%的成功率

看著主任fancy 的手術縫針技巧
我還回家查了一大堆書上的圖片與雜誌上的討論
早就研究好如果值班遇到這個刀我會怎麼開
可是書上的傳統手術以及十多年前由加拿大多倫多大衛泰龍醫師 Tirone David
提倡的exclusion method





寫的真是容易
對於沒有真正縫過這個接口的我來說還是只是空中閣樓
心裡想像著怎麼閃過心室中隔上爛成一陀看不出邊的窟窿閃開二尖瓣的乳突肌
我就大腦一片糨糊
難以明白

上週末學弟值班
內科通知我們有這樣一個病例
因為做心導管放左前降枝支架的時候就已經在左心室攝影裡面明顯看到這個嚴重
的左至右分流
證實是心室中隔靠近心尖部位的心室中隔破裂
按照目前的手術原則
如果病人沒有明顯鬱血性心臟衰竭可以等個一週兩週等心室中隔肌肉變成疤痕組織
之後再開刀
如果病人有明顯心臟衰竭肺水腫低心輸出量
那麼就等都不要等
直接送病人去手術解決這個後天的心室中隔缺損

學弟驟然聽到這種病例
思索在北榮沒有類似的經驗
趕忙請教主任還有不才的我
主任的說法與我沒有兩樣
病人還不錯連插管都不用那麼就等一等吧

內科學長非常不屑我們這個決定
認為我們是一群小雞怕事病人鐵定等不到兩個禮拜
思之再三
我們將病人接到外科加護病房
24小時看著他
也貼身觀察病人的變化

病人撐了三四天真的沒有插管
即使胸前還是聽得到明顯大聲的收縮期心雜音
胸部X 光也看到輕度的肺水腫
可是病人在第四五天開始變壞
首先是動脈血氧不足動脈血偏酸明顯的心輸出量不足
我們插管搶救還從台北調來另外一台葉克膜備用
病人在使用低濃度的腎上腺素沒事的撐過一個晚上
在學弟跟我都幸運沒事的星期三早上
我們在家屬強力的支持下
開始做這個病人破裂心室中隔的修補

體外循環開始
心臟也順利停下來了
主動脈氣球幫浦關掉
我們打開已經爛成一陀的病人左心室心尖部位
幸運的發現病人的心室中隔缺損非常靠近心尖
我們使用一大塊馬心包膜補片
貪圖它的質地柔軟容易凹折縫合
原先我的腦袋裡塞著兩個方案
一個是傳統手術就是主任以及離職的學長都用過的方法可是非常不易止血
優點是只要辨識破洞下緣健康的心臟肌肉縫合半圈然後將另外半圈的補片塞在心室切開
的肌肉中即可
一個是泰龍的隔離法( exclusion method )
優點是心室切開口會被放在右心室這一邊非常容易止血
壞處是我沒有縫過不知道能不能順利辨識另一半圈的健康左心室心肌能不能躲開二尖瓣
的乳突肌

看了這個破洞
我們一致同意可以簡單的採用泰龍的方法

學弟用一貫快速又自信的縫合技巧
一下子就完成補片的縫合
幸運的因為病人有一點主動脈閉鎖不全
我們可以從主動脈灌注一點心臟麻痺液充滿左心室來檢查有無縫合點滲漏的地方
非常方便
我們刻意將補片縫得有點過大有一點鬆
希望左心室舒張時可以將補片往我們的心室切口擠減少dead space
又有盡量不影響左心室充填體積的好處

我們用主任縫合心室切口的迷人技巧
輕鬆的關好心室切口沒有一絲滲漏
心臟跳回來了
明顯的左心室有足夠的力量
肺動脈也不腫脹高壓
看來我們的手術成功了

我下來休息
在護理站謝謝緊急向台北調貨的廠商
看到主任一邊唸唸有詞的衝進手術室

" 那個X醫師, 沒有告訴我就自己開那麼困難的刀, 他開得下來嗎 ？？？？？"

我們在外面一伙人像吞了一嘴活泥鰍般吃了一大驚
唉呀, 忘了最重要的事

開大刀要事先報備...
要衡量有沒有超過自己的privilege
尤其是年輕的主治醫師.... 

這是本院的一貫醫療品質的要求
嗯
要認真遵守...

事後（指的是被主任狂罵加上一點點口頭嘉獎後）
我們一群人偷偷跑去慶功
說實在的
我跟學弟真的開了一台好刀
這種看看書就可以成功開下來一台沒開過的刀
哈
絕對是可以記住一輩子的事
再被罵一次
我看也非常值得唷........


貼一下別的醫院的手術經驗及新聞稿

心室中隔破裂 死亡率90%

一位急性心肌梗塞患者，經氣球擴張術後，又發生心室中隔破洞的罕見病例，經緊急給予強心藥物並置放主動脈氣球反幫浦，再做心室中隔缺損的修補外科手術而搶回生命。台中市X心臟內科主任XXX表示，這種內、外科雙管齊下的治療，是搶救心室中隔破裂患者的最有效做法。 一位六十歲的女性患者，半夜突發胸悶、冒冷汗，被送至X醫院急診室，經心電圖和心肌酶檢查，診斷為急性左前壁心肌梗塞，進一步作冠狀動脈攝影，證實是左前降枝從中段完全阻塞，沒有側枝循環，經氣球擴張術打通後，仍可看見許多血栓，因此持續給予靜脈注射肝素。 XXX主任表示。該患者轉入加護病房後，情況穩定，沒有再胸痛現象，可惜到了第二天下午，血壓突然下降，患者有噁心感且開始煩燥不安，理學檢查可聽到胸前一新的心雜音，安排心臟超音波檢查和置放肺動脈導管，證實為心室中隔破裂。 經證實為心室中隔破裂後，立刻給予強心藥物並置放主動脈氣球反幫浦，病人情況獲得改善，再由心臟外科接手，進行修補心室中隔破洞，一週後患者穩定出院。 XXX主任表示，心室中隔破裂僅佔急性心肌梗塞的2%，大部紛是發生於第三至第五天，發生的原因與患者缺乏側枝循環、年紀大、高血壓或溶血栓治療有關。而在做了氣球擴張術後，再發生心室中隔破裂則屬罕見。 對心室中隔破裂的診斷，包括理學檢查可聽到新的心雜音、雙面心臟超音波可見破洞位置、彩色杜卜勒超音波可測出血流方向，另外置放肺動脈導管以探測血行動力由左至右分流狀態。 X主任表示，心室中隔破裂患者的生存率，決定於患者心室功能異常程度和破洞範圍的大小。治療上首先以強心藥物和主動脈氣球反幫浦來穩定病情，如果血壓穩定，還可加上血管擴張劑，然後再轉心臟外科接受手術，因為僅用內科治療其死亡率高達90﹪，而加上外科合併治療可將死亡率降至50﹪。 1977年台大醫院首次發表一例於急性前中隔心肌梗塞後17小時併發心室中隔缺損之55歲女性，病人突然出現強撼心縮雜音，心縮抖動，重度心臟及心臟血管崩潰，心電圖新出現右束枝傳導阻滯。於第四天利用Swan-Ganz順流導管做床邊右心室心導管檢查，證實在右心室有一左向右心室血流閃動，其肺動脈流量與全身動脈血流量比為2：1，於第七天惡化死亡[29]。1981年台大醫院統計240例心肌梗塞，其中有4例併發心室中隔缺損，佔1.7％。發生的時間在梗塞後17小時至8天，平均2.9天。有四點應引起此診斷之高度懷疑：1)在胸骨左緣及左胸前區出現大的收縮雜音及可觸摸性顫動，且伴有血行力學狀況之急劇惡化；2)CVP升高；3)胸部X光片出現心臟擴大及動脈充血；4)在急性前中隔或廣汎前壁心肌梗塞者出現心電圖上RBBB的變化。其診斷皆靠床邊以Swan-Ganz導管做右心心導管檢查確立。其中三例在2至11天內死亡，僅一例接受外科手術修補缺損及切除左心室肌瘤者長期存活[30]。1983年馬偕醫院也報告一例於急性廣汎性前胸壁及下壁心肌梗塞後13小時併發心室中隔破損之61歲男性。術前肺動脈壓高達87/27mmHg、左心室尖瘤、右冠狀動脈及左前下肢重度阻塞、肺血流與體血流比為3.2：1。病人於梗塞後10週接受開心手術，包括中隔修補、心室瘤摺疊術及隱靜脈繞道手術。術後情況大為改善，2個月後追蹤檢查發現左心室功能改善，肺動脈壓24/10mmHg，隱靜脈繞道手術成功[31]。S 990624PS： 很高興的參加心臟內外科聯合討論會                         就是提出這個病例                         內科的學姐問了一句                         不是發生機械性併發症的冠狀動脈心臟病要轉到外科開刀                         那麼內科作冠狀動脈支架的意義在哪裡                         竟然引起內科學長的不滿                                                我趕緊緩頰                          我相信在STEMI病人還是以PCI處理的動作最快拯救心肌                          免於缺血的速度要比外科快太多了...                          而且在這個病人的身上                          我覺得病人成功拯救的重大原因是成功的PCI 以及後來                           及時成功沒有併發症的心室破裂修補                            病人術後的心室功能竟然高達80%                            沒有明顯dyskinesia 真是大成功！                                                   我覺得可以想一篇小論文投一投心臟學會雜誌                           還蠻有教育意義的....                           照片也很不錯....................

心包膜積水, 心包膜積血還是心包膜變厚?

從電腦斷層開始在醫學界大發達的時候
學校老師在上課的時候總是得意洋洋的告訴我們電腦斷層多麼厲害有多少偉大的用途可以幫助臨床醫師多少忙
我記得最訝異的是
原來在電腦斷層上灰色一片的東西
電腦斷層檢查的軟體可以輕易的告訴你這是水還是血

基本上空氣在電腦斷層片上最黑其次是脂肪再來可能就是水然後才是肌肉組織
出血在人體剛湧出來的血像是腦出血就比較亮, 等到變成血塊就稍微暗一些等到血塊融化成血水就變得越來越黑
神經外科醫師可以以此來診斷這樣的出血到底是新鮮剛流出來的血還是已經擺了好幾個禮拜幾乎變成水的血水

這樣的黑灰白可以利用電腦斷層機器上的軟體輕鬆得知
如果CT value 是較低的數字那麼叫比較像是水
如果CT value 是較高的數字, 那麼就偏向血塊或是血水了
只是這樣的數字不會出現在電腦斷層片上
必須打電話請認識的放射科醫師或技術人員幫您測量

這幾年
X光片, 電腦斷層片都已經數位化了
所以CT value 可以簡單的以看片軟體自己察看
將游標指到哪裡
他就會告訴你CT value 多少我們可以輕鬆的知道心臟外圍的灰色液體到底是血水還是血塊還是根本就是水

所以前幾天的病例
當大家還興致勃勃的猜想心臟外圍的液體到底是什麼的時候
哈
我心裡想
這還需要討論嗎???


我用看片機上的軟體算出來這個心包膜裡面的液體他的CT value 只有20-30有些切片甚至不到10
而不是血應該有的50-60以上的數字
心裡想這當然是水囉
科裡有人說這可能是上升主動脈瘤破裂心包膜積血
後來跟家屬商量還是先打開一個洞看看再決定
老闆煞有介事的將所有可能造成這個原因的心臟超音波以及心導管都趕緊安排立刻做了

病人因為持續胸悶胸痛
做完心導管立刻希哩呼嚕的送到開刀房開刀
打開心包膜一看
糟糕
只有一點點心包膜積水
電腦斷層上類似液體的影像竟然是變厚的心包膜
原來病人是狹縮性心包膜炎
只要將心包膜切除就成功治療這個患者的問題
科裡面所有的人全部猜錯

回顧心臟內科原先做的檢查
超音波上面打的報告是少量的水
而且懷疑有狹縮性心包膜炎的生理徵兆
雖然證實開刀還是對的
可是對於我們看到電腦斷層上類似大量積水積血的影像而忽略超音波的重要
這讓我好好的被上了一課

在您面前發作的心臟病發作( 急性肺水腫 )

急性肺水腫在急診可是個常見的問題
病人可以是急性心肌梗塞
病人可以是急性腎衰竭
也可以是急性心臟瓣膜逆流造成急性心臟衰竭

可是這幾個月我就遇到連續兩個病人在開刀房急性肺水腫發作
一個是洗腎患者在開刀房接受血栓清除手術因為疼痛緊張血壓高再加上已經三天沒洗腎
突然間就喘不過氣了
血氧濃度瞬間由原先的正常98-99% 調到81-82%
雙側的肺葉可以聽到嚴重的濕囉音
我們趕緊將麻醉醫師找來
我想慘了
這下子要插管進加護病房了
這可是個門診手術耶...

鎮定的麻醉科學弟快速的打上點滴
使用一些氧氣嗎啡強心劑
親自使用甦醒器幫助病人呼吸
病人慢慢的恢復意識呼吸也順暢多了慢慢得就只需要氧氣面罩就一切正常了

我們趕緊快速開完刀
送病人去洗腎室洗腎
等到我再去洗腎室看他的時候
他已經是一尾活龍在床上啃排骨便當了
這樣的急性肺水腫發作來得快去得也快....

另一個病人比較奇怪
病人因為急性二尖瓣閉鎖不全急性肺水腫發作
從x豐轉來我們醫院要求作心臟手術
我們讓他在內科治療肺水腫已經幾乎消退了



病人插管送到開刀房準備麻醉開刀預計修理嚴重損壞的心臟瓣膜
一路上的氧氣濃度都是正常
可是病人從開刀房護理站開始躁動不舒服
血氧濃度便從原先的100%掉到92%我們趕緊將病人送到手術室中
血氧濃度已經變成52%
大量的血痰從氣管內管中噴出
血壓高達250毫米汞柱



我們趕緊連絡老闆詢問是否馬上開刀作體外循環的準備還是先擺上葉克膜
讓病人心臟及其他器官功能穩定幾天再說
麻醉科一邊擺上肺動脈壓力導管
赫然發現肺壓已經高達80毫米汞柱
我們不再懷疑
先擺上葉克膜急救一方面找原因

我們將所有的流程再看一遍
病人從內科加護病房出來用甦醒器沒有一百公尺的路上一路都有作氣管內管的氧氣供應
可能是實習醫師擠甦醒器的動作沒有配合病人吸氣呼氣
可能是實習醫師所使用的甦醒器沒有帶著吐氣末端正壓呼吸加壓的功能
可能是病人一緊張血壓一上升就造成原先還算穩定的二尖瓣逆流又加劇了
所以我們就看到了難得一見的急性肺水腫在我們面前發生了
用個淺顯易懂的名詞" 病人的心臟病發作了!!"
可是竟然是在摸這種病人摸得熟透了的心臟外科醫師與麻醉科醫師之前...

我們檢討了一下
相信病人運送還是用攜帶式呼吸器會是比較安全的選擇
我們還是要跟內科溝通溝通
還是要叫她們趕快改掉甚麼內科病人運送不需呼吸器的臭規定

瞎米, 血壓50-60也可以開心臟......

這個病例一定要記錄一下讓我們所有的人開開眼...

這個病人是個年紀很大的阿婆
在我們心臟內科已經貢獻了跟前李總統差不多一樣多的自費支架
光是右側冠狀動脈就前後通了五六次
會診我們的時候
右側冠狀動脈用鑽石鑽頭也鑽不過去
在導管室搞了一個早上就是沒辦法
受不了病人一直抱怨胸悶胸痛
內科終於建議病人" 來外科開刀看看..."

我們計畫幫他作一條血管的冠狀動脈繞道手術
這原本是簡單之極的手術
幾乎可以在中午之前就結束
我們很高興今天主任只排了這麼簡單的一台刀

麻醉準備開始
我的天呀
血壓用壓脈帶量起來只有50多
病人還是對答如流毫無阻礙
一點都不像休克血壓不好的病人
麻醉科仔細的打上動脈導管
一樣
非常爛的動脈波形
讓人懷疑病人不僅血壓爛, 心臟輸出量可能也是爛到爆
這還能開刀嗎?????
好玩的是, 麻醉科交班說病人原本的血壓在病房一直都只有50-60
好一點最多到80mmHg

我開完一台主動脈剝離手術跑到這個手術房間
簡直不敢相信這樣的血壓
我摸摸病人打開了的心包膜腔內的上升主動脈
不對
這樣的主動脈壓力一定不止100mmHg
我再摸摸病人的兩側股動脈
唉唷
右側完全沒有脈動左側只有微弱脈動
我將左側的腹股溝開口往上拉到可以摸到外髂骨動脈的位置
總算找到不錯的脈動
我將一條較大管徑的動脈導管擺到病人的腹主動脈中
哈, 血壓竟然高到120...
這下子謎底揭曉
病人的上肢血壓根本是假象
原來是病人的兩側鎖骨下動脈有嚴重狹窄或者阻塞了
造成病人的上肢血壓假性降低
手上的血壓50時其實身體的血壓高達100-110mmHg
哈
這實在好笑
騙倒一大堆專責的心臟麻醉護士與醫師
還有我們這一大群呆呆心臟外科醫師
...
所以我也知道了
以前進來手術室開刀的洗腎患者有時候洗腎護士交班什麼病人的血壓一向只有60多
我要立即想到病人是否也有跟這位一樣有鎖骨下動脈狹窄的問題
希望別再鬧笑話了....

來點創意吧...心包膜積水引流至腹腔

心臟外科之祖Lillihei 當初使用患者父母親當作體外循環的氧合器創造出從容開心手術的環境
在他之前只有幾個簡單與心臟有關的開心手術
包括密閉式肺動脈狹窄手術, 密閉式二尖辦狹窄手術, 心房中隔缺損
以及開放性導管結紮, 主動脈狹縮修補
心臟外科醫師利用低體溫可以讓心臟不跳六七分鐘
利用那短短的時間做全循環停止來做簡單的手術
而Lillihei 則可以好整以暇的將回心的缺氧血液盡量抽到病人體外到躺在隔壁手術台的父母親的身上
再將父母親身上的含氧血液利用幫浦打回病童身上
讓心臟無血的狀態還可以維持身體重要器官的功能以及有效延長打開心臟的時間至超過二十分鐘

這樣的結果讓在Mayo 醫學院早已經花了許多年許多研究經費與時間的Kirklin在使用當初胸腔外科醫學會理事長的John Gibbon 設計的昂貴體外循環機開了兩個先天心臟病童都死亡之後
要求參觀他形容有如backyard Hospital 的Minnopolis 醫院的開心小組
參觀之後他
深深 懷疑自己會不會已經浪費了十多年的光陰
原來醫界一直發明不出來的最優良體外循環機
根本可能的答案就是以另外一個健康的人體來代替

可是當初兩三年的心胸外醫學會總是將Lillihei 的報告以時間不夠為理由或者以很難聽的批評還有醫學倫理的嚴格討論來批判這個心臟外科的天才
大多數的醫師還是本著不加害的原則認為醫師無論如何不能將另外一個健康的人
拿來當作開刀時輔助的機器來使用
而發明Blalock-Taussig shunt 的Johns Hopskins 醫院的Helen Taussig 更在醫學會上大喊This criminal should be stopped ! 時
其實Lillihei 沒有告訴與會的大老們
他已經預計在開會後的兩週試用他自己組裝的心肺機幫一個嚴重的法洛氏四合症的小朋友開刀
他用了一個幾十元的常被用來做美乃滋的小型商用幫溥以及一個材料費才十多元的自家做的氧合器
就成功的代替了John Gibbon 設計的一個賣50000-100000美金的昂貴心肺機

證明在醫界一面倒的批評一個劃時代的新觀念新技術時
他還是感受到很大的壓力
尤其的確有兩位病童的父母親真的在這樣的交連式體外循環設計下出事了
一個是不小心的將空氣打進已經打空的點滴瓶中, 這個病例造成病童死亡
雖然這位病童的父親在積極的心臟按摩後得救了
一個是根本還沒開始交連循環就心臟停止了, 而且急救後造成不可挽回的腦傷害
即使如此  當初這個惹人爭議的交連式體外循環所開的45例複雜型先天心臟病
事後追蹤發現竟然還有一半以上的病童存活超過三十年
實在是令人驚訝的成績

當我看這個傳記的時候
我只記得Lillihei在設計自己的心肺機的時候
他要求自己不可以去買或去借一台John Gibbon 設計的體外循環機來參考研究
理由是...
他覺得既然別人沒有完全成功那麼他寧願重頭做起, 不需要重蹈別人錯誤的覆轍
才有機會創新發明

事實證明他是對的
他猶如白紙般的無限想像力讓他在心臟外科留下名號
除了這個不再使用的交連式體外循環設計之外
他發明了鐵氟龍之類的塑膠片可以用來縫在心臟內不會引起不良反應
他還輕鬆突破了John Gibbon 設計了三十年還搞不定的體外循環機的技術門檻
他成功的發明了法洛氏四合症的標準手術方法
而他發明的許多手術概念與機器都是心臟外科至今還是繼續沿用非常經得起考驗的最佳方案
他甚至發明了迄今我們每個心臟外科醫師都在用的插動脈管的手勢
完全擺脫廠商要求的作法....


身為一個醫師
我也是勉勵自己是不是在每日的例常手術中病例中
盡量天馬行空的思考有沒有別的治療方案
事實上雖然沒有向醫龍或白色巨塔裡演得一樣在每台重大手術前
必須跑到天台上脫光上衣表演一趟想像式的手術
我還是不免在每個沒做過或是很少遇到的病例翻完書查完網路資料後
自己神經兮兮的想像手術可能發生的狀況

今天我試用了一個可能還沒有人做過的手術
我們將引流腦脊椎液治療水腦症的分流管路使用在慢性心包膜積水心包膜填塞的乳癌患者
病患因為兩側肋膜腔積水做了肋膜沾黏手術
讓我們平常用來治療這類患者的心包膜至肋膜的開窗手術無法進行
我突發奇想有沒有可能將心包膜積水引流至病人的腹膜腔或者是上腔靜脈中
我看完病人翻閱了一個下午的網路資料
證明為了這類肺癌或乳癌患者有心包膜慢性反覆性積水甚至發展成填塞病人有嚴重心臟衰竭症狀時
已經有很多醫師使用腹腔鏡胸腔鏡
將心包膜積水引流至腹腔中
而今年的印度心臟學會雜誌更有人直接用穿刺的方法成功的將矽質Ryle's 鼻胃管直接擺在病人的
心包膜腔與腹膜腔
該醫師宣稱他治療的病人在追蹤半年都沒有復發心包膜積水
成功的解決病人反覆到醫院住院抽取心包膜積水的困擾

我原本想到的是以前我們引流肝硬化病人腹水的Denver shunt
應該可以反過來用來拯救這種被反覆發作心包膜積水折磨的無法躺平睡覺的可憐病人
可惜聯絡原廠後才知道他們因為價格與國外談不攏所以全台缺貨...
我再想到
或許可以在極小的兩端壓力差就可以順利引流的腦室引流管
將他一頭擺在心包膜腔中
一頭則直接擺在腹膜腔中
所以我興沖沖的聯絡了神經外科的資深主治醫師
請教適合的型號
也在腦袋瓜中操練了幾次怎麼擺管子怎麼穿刺做到無滲漏無腫瘤seeding 的最佳狀況
最好以純粹穿刺的方法而不用切開的方法等等
我思考到底我是要將管子擺在肋間直接穿刺呢還是擺在劍突下看到心包膜再行穿刺
我都一一的在腦袋中演練過
天知道
我做腦室引流的經驗已經是超過十年前的記憶了...

還好我還記得心臟內科醫師如何的在透視屏下以穿刺的方法做心包膜積水引流
所以雖然沒做過我還是一針就穿刺到了
也成功的以移動式X光機確定位置
甚至在管子擺進去心包膜腔時還以顯影劑做了心包膜腔攝影
證實位置無誤
整個手術過程我們一直在發揮創意
我們用裝設port A 的撕開式穿刺introducing sheath 來做皮下隧道
我們用8Fr 的血管攝影angiosheath 的管子做心包膜的穿刺而引流管子剛好
可以塞進這個8Fr 的管路中完全不用擔心會戳到心臟

手術一直順利進行
我們老總跟我做了這個我也沒做過的手術一直說整個手術非常好玩
很有意思
哈
我可是一身冷汗
很怕那個環節沒有想到造成失誤

我現在的疑問是
是否真的病人的心包膜積水可以在這個低壓設計的腦室引流管的幫助下引流乾淨不會造成需要二次引流
或跟神經外科的腦室引流管一樣會發生阻塞偶爾要進開刀房更換管路
有沒有別的替代方案
第二個是
雖然病人的心包膜積水沒有證實有癌細胞
是否還是有可能只是病理科的誤診
事實上我們這樣的處理還是會造成病人腹腔的腫瘤seeding 蔓延
我是不是製造了另一個問題

相信這需要我們好好的追蹤幾個月幾年看看.....

後記: 病人手術後兩週回診拆線
告訴我她覺得手術後原本每個禮拜必須到胸腔內科作引流抽水
現在不需要了
可以躺得平可以吃得下飯
讓我很高興
X光片上漂亮的管路入口端沿著心臟的oblique sinus 漂亮的擺在心臟的下後方然後往左心室的外側前進
出口端則沿著下行大腸的外側緣走到骨盆腔
真是理想

現在我迫不及待想要知道一個月後三個月後病人的心包膜積水還會不會跑出來
想要知道腹膜腔可否吸收得了
從心包膜腔流來的心包膜積液
現在病人問我
可否將她右側的肋膜積水也引進腹腔
嘻
我看還是做一個肋膜沾黏手術比較容易吧...
讓我再想一想...

有史以來最難接的冠狀動脈繞道手術

今天主任排了兩台刀
不是因為年底趕進度而是
許多刀都是內科兒科一催再催不得不做的手術
所以如果這個禮拜沒有意外狀況或太多仁愛台中彰化豐原埔基埔榮慈濟轉來的急診病人的話
我們預計要開五台刀

今天的心室中隔缺損術前超音波以為是第一型的心室中隔缺損
結果打開肺動脈怎麼找都找不到
只好將右心房大大的切開在第二型心室中隔缺損常見的位置上
也就是septal leaflet 與post.leaflet 交接處附近看到了心室中隔缺損
哈
誰說第二型心室中隔缺損就不會併發主動脈瓣逆流
這可也是這型心室中隔缺損也必須早一點開刀的適應症之一

吃完小菜
我看了下一個病人的導管片我才知道為什麼主任在看完片子後就嘆氣連連地
跑到後門去抽悶煙了
我跟另一位主治醫師這幾年所開的的病人的血管怎麼樣都比眼前主任的這位病人來得佳
這個病人60出頭年紀
發現了心絞痛
眼巴巴的從國外飛回來處理
才知道所有的心臟血管只能用塞滿鐵銹無法打通的鐵管來形容
內科不由分說的建議病人馬上轉來外科手術處理
可是...
我看了第三遍導管片還是只有嘆息..........


簡單的說
一般可以輕鬆找出四五六條血管來繞道的嚴重冠狀動脈心臟病的患者
在這個患者身上我只勉強找到兩條
病人術前的心臟輸出量只有1.6 L/min
我看了一直苦笑
我們是要製造奇蹟還是將病人做一個痛快的了結????

基於非常抱歉的心態
我們分配了工作
在主任跑去做肝臟移植血管的吻合之前
我先將容易接的血管先接一接
果然
心臟停下來
我只摸到硬如鉛管的冠狀動脈
沒有地方下手
我保守的將顯微眼鏡下還可以勉強看到管腔的血管小心切開
用很細的針距
努力的將病人唯一還可以接的血管接通
那個導管片看不到血管影子
可是切開還有不錯管腔的鈍角支血管我也很無恥的把他接了一下
主任很快的刷手上來幫我拉鉤讓我非常不好意思
翻到心臟前外側面
我才知道
真正的挑戰才開始
整條斜角支血管根本是斷垣殘壁
主任沒戴放大眼鏡辛苦的湊著心臟
仔細的做好動脈內膜切除手術
我們都很訝異的是
主任硬勢將導管片上只剩下小小一小段的斜角支血管給創造出了一條勉強可以接上去的管腔
我採用主任的建議
將整個動脈內膜切除手術後的斜角動脈給關小一些
在仔細的縫在我們繞道的血管上
竟然出奇的沒有流血
咦
有主任加持比較厲害唷...

現在大家呼了一口氣準備來處理心臟最厲害的左前降枝血管
也是這個病人最悽慘引起我們一群人一陣嘆息的超爛血管
我一樣選了一個好地方
將冠狀動脈切開
然後探了一下管腔
唉
一樣死路一條
我在病人比較遠端可能還有一絲管腔希望的動脈上再切開一個洞
再探一下遠端管腔
嗯
有管腔
接下來就簡單了
我要嗎就將近端的切開口縫起來
要嗎就將這兩個切開口連起來
做一個超大的動脈內膜切除或血管整型

我選擇後者
雖然比較麻煩
因為我的內乳動脈取得非常長
可能這樣做病人比較有利

我一樣小心謹慎的縫好血管
天呀
今天真的有如神助
血管吻合口就是硬不滲血

病人的主動脈一樣悽慘
厚厚的動脈中層與硬化的內層還流出牛奶般的鈣化乳糜
讓我不敢不放開主動脈夾來處理
好不容易切開主動脈整理出一個還不錯的主動脈小小開口
我才將剛剛的繞道血管接到這個小開口上
總算完成手術

病人的心臟比想像有力
心輸出量竟然術後達到3.6L/min
我很好奇
這麼爛的血管怎麼有那麼有力的心臟
反正
開刀前的計畫是
希望手術快狠準
保留心臟體力與最好的保護
希望是不要接血管時搞爛病人原先勉強可以夠用的冠狀動脈循環
然後希望可以接通我們應該接好的兩條血管
至於那個動脈內膜切除手術後的冠狀動脈
我很難相信他可以長久保持暢通
或許
我們還是需要內科的二次支架處理
至少我們已經用最好的外科方法盡量打通血管管路了
喔
真希望病人可以順利沒事地度過第一個晚上...

後記: 病人在加護病房第一個不平靜的晚上
          首先是值班住院醫師以為病人血壓掉就是流血太厲害
          結果三個小時給進了將近三千毫升的輸液
          讓病人原本的肺動脈壓原先只有30出頭一下子變成60多
          幾乎被主任在電話裡罵到掉眼淚
          結果是資深的護士將一塊胸管裡的血塊弄出來之後
         調整了強心劑就慢慢恢復正常了
        我還以為要出動葉克膜了了
        看著病人翹著腳輕鬆的拔完管看著報紙準備轉出普通病房
       咦, 還是主任厲害, 有誰知道這個病人昨天晚上血壓被搞得只剩下50-60...
      真是不可思議....

再後記:
       我錯了, 最難的是這個病例...

       這個禮拜我們有個洪教授的病例因為作了六次支架與POBA病人還是胸悶不舒服
       右側的冠狀動脈再也通不過去了
      即使出動了鑽石鑽頭也過不了
     洪教授總算願意讓病人來外科開刀
     唉 ,導管片上
     右側冠狀動脈全塞
     只剩下一條末稍不知道好不好的血管
    讓人氣悶
   難道要只要接這一條細如牛毛的血管嗎????
  
    開刀進去才發現   
   整條右側冠狀動脈不是變成石頭般的實心管而是像玻璃管一般
   在三倍半的放大眼鏡下這個血管看似透明而且有腔室卻堅硬無比
   哈, 其實我有過類似的經驗就是一打開血管看到腔室可惜就是無法吃針,
   要利用特殊針頭, 特殊縫法勉強的才能縫完一圈血管
   然後後悔不已...
   當場主任決定不可以碰這條血管
   管她病人是否還是胸悶不舒服
   還好麻醉科發現病人的二尖瓣膜有嚴重閉鎖不全
  我們總算將病人的胸骨切開還有作點事情將病人的二尖瓣膜切除置換一個牛瓣膜
   看著病人的Porcelain 主動脈
   唉唷
  真是讓我們一邊夾主動脈一邊覺得心裡發毛....
  希望不會出事.......................

上腸繫膜動脈阻塞又一章: 不是心律不整才會造成栓塞唷

這個阿婆躺在急診床上已經是半昏迷狀態
血壓來急診時只剩下60mmHg
原來是外院接連換了兩個髖關節引發細菌感染
阿婆變成整天躺在床上動彈不得
有一些褥瘡
今天傍晚家人就發現她在床上昏迷了

雖然叫不醒阿婆
我們按壓她的腹部還是明顯的有壓痛皺眉的反應
急診室排了電腦動層檢查
意外發現除了髖部人工關節的地方有一大包膿包
肚子的腸繫膜動脈有阻塞的現象

負責急診的總醫師描述不清楚血管的狀況
急症外傷科與骨科都不願意接手處理這個病例
我從家裡衝到醫院
發現了
病人的上腸繫膜動脈有三公分的阻塞在腹主動脈出來的地方
還有一塊結石般的東西在病人的小腸中
咦
莫非是膽石性腸阻塞這個時常發現在慢性膽囊炎的病患
由於膽囊結石壓迫膽囊壁造成穿孔又吃穿十二指腸或附近的小腸大腸
可是近端的腸子卻沒有漲大膽囊及膽道也沒有不正常氣體
還是病人吞下石塊般的東西

反正配合病人表現出來的腹膜炎症狀及敗血症
我請總醫師會診一下當班的急症外傷科主治醫師
確定他們都不願意收治這個病例
我們馬上聯絡舊大樓的開刀房及轉送的救護車
好吧
由心臟外科來處理這位患者吧

果不其然
舊大樓的麻醉醫師及小姐們都很奇怪
為什麼是心臟外科醫師來開這個懷疑腸阻塞及腸子動脈阻塞的急診病人
哈
我連忙解釋
在外傷科還沒有包山包海的上下內外通吃之前
上腸繫膜動脈阻塞可是心臟外科的毛病
我開刀的經驗可是非常豐富
如果必要打開小腸拿出結石再把小腸縫起來也難不倒我....

病人消毒的時候
我們才發現病人的肚皮有個超過二十公分寬的燙傷般的傷口
啊
原來阿婆一直肚子疼痛
她以電熱毯熱敷
結果燒壞了肚皮
哈
莫非我們隔著衣服壓痛測試是否有腹膜炎的檢查
是壓到燙傷傷口
這可糗了...

手術以一個比腹主動脈瘤小很多的傷口開始
我輕鬆的翻開病人的腸繫膜根部
找到上腸繫膜靜脈很容易的在他的右側就可以發現這條已經失去搏動的
約有1公分粗的動脈
我擔心如果無法通過這個阻塞的血管位置
我必須做個繞道手術
所以採取縱向切開動脈

動脈內充滿變成白色的血塊
證實血塊已經有些久了
血塊不容易全部取出
我動用了兩個size的血栓清除導管才得到一個滿意的超強血流
末端的小血塊則是很容易就完全拿乾淨了
我仔細的以細針連續縫合這個動脈切口
觀察一下腸子的變化
擔心厲害的再灌流症候群
可能我必須採用兩階段關肚皮傷口的策略
防止關上傷口反而影響腫脹的腸子的正常血流造成腸子的壞死

等待的時間我們開始一小段一小段的檢查小腸內的一公分多的結石般的病灶
一面翻開膽囊看看有沒有廔管發炎
哈
果然整個膽囊與小腸大腸黏著得很厲害
考慮病人嚴重的敗血症以及不太理想的小腸循環
我決定只將小腸內的結石推向大腸
讓他沒有機會造成小腸阻塞就好了
其餘以後再說

得到正常血流的小腸這時非常紅潤可是水腫不厲害
因為阿婆幾乎已經有兩三個禮拜沒有吃下多少東西了
這讓我們的小腸變得不太水腫容易處理
我決定將腹壁完全關閉
可能不需再次剖腹觀察小腸是否有壞死

接下來我請骨科值班總醫師是否前來將髖骨的膿瘍切開
讓我們可以做細菌培養及染色方便決定抗生素的總類
也可以稍稍緩解病人嚴重的敗血性休克

結果被骨科學弟拒絕
理由是不是迫切急症還在電話中推薦他認為處理這個毛病最厲害的醫師
唉
我告訴他這是急症
是敗血性休克
我再三的問他這個決定是主治醫師的意見還是他自己的意見
告訴他他說的話是要負責任的
學弟還是拒絕我
...
要不是膿瘍的位置就在坐骨神經的走向
我真想自己拿跟大針先擺上一條豬尾巴
做皮下引流
還好放射科醫師很夠意思的幫我用最快的安排作了一個引流管
可惡
為了手術他必須從急診大樓送到舊大樓
又為了臨時引流管送回急診大樓再送到兒童醫院五樓的外科加護病房

過兩天
又要為了拿掉感染的骨科人工關節再次送回急診大樓
然後開完刀再轉回外科加護病房
醫院蓋這個大樓除了讓主治醫師及當科背負載送病人的運輸成本
還因為這個大樓將骨科醫師與外傷科醫師神經外科醫師完全割離原先舊大樓的
消化外科為主的醫療團隊也讓骨科醫師完全不需負責敗血性休克患者的術後照顧
這實在是畸形

那些開會把這些狀況當作沒事般沒發生的高官們
我相當不恥

PS： 病人接受骨科手術前
          在常規的心臟超音波檢查中發現很大的
          二尖瓣細菌瘤
          可惡,  原來這個感染的人工關節造成病人休克還造成心臟瓣膜損壞
           莫非這個上腸繫膜動脈阻塞是一個細菌瘤血栓
          我要追蹤一下病理報告看看有無細菌
           我想搞不好還有中風腦膿瘍
           唉
          趕緊排個腦部電腦斷層檢查
          如果沒有厲害的中風我過兩個禮拜還要拿掉她的瓣膜
          做個瓣膜置換手術呢
          可是這個毛病原發的感染源
         那個充滿膿液的人工關節要先請骨科醫師完全移除才行
          不然一切將是白費....

再後記12/31: 就在跨年前夕
                         病人發作嚴重的急性肺水腫
                        逼得我們幾乎要取消跨年的聚餐
                       趕著將她的心臟處理完
                      打開心臟才知道連病人的三尖瓣膜也充滿了細菌瘤
                      而麻醉科學弟以為主動脈瓣上也有細菌瘤在我們打開血管後發現並沒有
                      所以我們快手快腳的換掉病人的二尖瓣與三尖瓣
                     並強力脫水
                    相信
                    手術後的胸部X光片將會迅速恢復正常
                   這下子
                  我們已經將可以做的手術都做完了
                  只剩下在打兩三個禮拜的抗生素
                 希望一切順利............................

親眼見到的神奇心臟按摩

昨天一位朋友因為胸悶胸痛到急診室
心電圖及所有心臟酵素檢查都是正常
可是就是還是有一些胸悶不舒服

我們急診室的主治醫師不放心讓他離開醫院
一直要求要在急診室留觀十二個小時抽四次血連做四次心電圖胸悶胸痛緩解都沒事才能離院
他電話裡談笑風生的跟我們夫妻兩個瞎扯蛋
想要勸我們不要專程去急診室看他
沒想到第三次的酵素抽血就發現有急性心肌梗塞的現象
所以即使心電圖還是看不出有任何急性心肌梗塞的變化
他就迅速的被轉到心臟內科加護病房準備做心導管了

我們得到通知有些訝異
今天早上我趕緊到心導管室希望在他進心導管室之前可以幫他加油
結果才發現有一個比他還急的急診大面積心肌梗塞患者已經在裡面緊急做心導管之中
我閒閒沒事在那裡跟學弟瞎聊
順便觀察我們心臟內科的學長怎麼小心謹慎的幫那位急診患者做心導管手術

說實在
大多數的急性心肌梗塞患者在我們醫院幾乎都可以順利通過
尤其那幾個通血管成精的學長們
很難看到他們失敗的例子
也感謝他們技術這麼優秀
才讓我們急診緊急開刀的病例沒有那麼多
不然以現在醫院每個禮拜做的緊急心導管手術的數量
再多三個心臟外科主治醫師也不夠

那個阿婆
一邊接受心導管手術一邊有節奏的哀嚎
基本上這類的哀嚎不是疼痛而是代表害怕與緊張無助或者是對生命生病這類狗屁倒灶的事情的無奈
我們笑一笑沒太當一回事
因為心導管非常順暢
不到二十分鐘就好了
看到原先阻塞的左前降枝動脈在通完血管後變成一個管腔不錯可是血流速度卻超慢的一條怪異血管
我們就知道他的阻塞血管
有一些no reflow phenomenum
代表梗塞的血管內的一些微細碎片可能已經塞到小動脈中或是造成末端血管的攣縮了
代表著病人可能不大好的預後

我跟學弟看了一下透視屏中鳥鳥的慢速血流
彼此都同意這個患者雖然血壓不錯沒有休克
也要盡快裝上主動脈氣球幫浦
否則通好的血管可能會再度阻塞

突然間聽到阿婆一聲大叫
我們視線才離開病人身上一秒鐘
致命性的心律不整發作了
突然間病人喪失意識沒有自行呼吸
沒有心跳血壓
我們學長已經一面開始按壓心臟一面大聲呼喝外面的我們趕快穿鉛衣進去幫忙急救
急忙有人幫忙扣氧氣面罩有人幫忙擠壓甦醒器
維持病人的正常換氣
有人幫忙抽急救藥物打針抽血
有人趕緊準備好主動脈氣球幫浦的一切東西並空出一隻手來將氣球放到主動脈適當的位置上
我算了一下
不到一分鐘
有八個人在心導管室內各司其職的幫忙急救病人
病人在心臟按摩了五分鐘後一切轉好
病人恢復意識恢復自主呼吸
連插管都不需要
這個致命性的危機發作得很快也被消弭的很快
看著病人恢復血色的表情
我心裡吶喊
真他媽的神奇....

我們再度聽到病人恢復大聲又規律的痛苦喊叫聲
我們也知道
心臟又正常跳動回來了
只要一些強心藥物的幫助
他的心臟功能可能不到幾天內就會恢復正常
很有機會根本不需要葉克膜或者動大心臟手術

哈
原本身為局外人的我
不小心目睹心導管室人員有效率的在我面前表演的臨時急救
我有些感觸

原來有效率的team work 是不需要在危險發生時還在到處找人大聲呼喝不知所措
或許原先坐在心導管控制台前有一搭沒一搭閒聊訂便當飲料的技術員以及小咖醫師們
在事件發生時都會是非常理想的幫手
也只有這麼有效率的急救
才能創造我們無數的心導管奇蹟
這讓我想到
如果這個病人發生緊急狀況的情景是發生在外科加護病房或者開刀房或者是心臟手術前麻醉進行當中
或是心臟手術後

我們會有一樣出色的表現嗎????

我們是否會花太多時間人力準備插管而喪失急救的標的
我們是否會太早想要剖開病人幫病人做些什麼而不是冷靜有效的開始心臟按摩
我們是否太容易想要裝上一套耗費十萬元的葉克膜
而忘了思考病人現在最可能的致病原因為何
喔
我太欣賞我們的心臟內科的學長及他的團隊了
希望我們也是同樣有料可以與之匹配....

那個難忘的驚喜經驗....心肌梗塞加上敗血性休克

那個三年多前緊急開刀的病人回來門診開立英文診斷證明書
她下定決心要搬到澳洲跟她孝順的女兒們同住
澳洲簽證辦事處要求要調閱她的手術記錄以及最近的一切資料
希望可以提高她未來long stay 至少五年的可能醫療需求與預後

由於病人都是三個月規則回來拿藥
我只記得她是很難得救回來的一個病人
根本忘記那是多久前的事
寫著她的英文診斷書
又讓我回憶起當時的艱苦奮戰

他是一個糖尿病患者
有一些腎結石膀胱結石的問題
就在一次高燒後
失去意識就被送來急診

在急診的心電圖監測器就發現病人的心電圖有異常急性心肌梗塞的變化
做了一個十二導程的心電圖
果然是一位因為敗血性休克併發急性心肌梗塞的特殊案例
所以做了簡單的輸液急救
就直接推到我們心導管室做緊急心導管處理了

心導管發現病人的冠狀動脈簡直是一塌糊塗
嚴重的左冠狀動脈主枝有嚴重的狹窄
重要的前降枝與迴旋枝還有右側冠狀動脈以及其分支都有嚴重的狹窄
難怪當病人因為泌尿道結石感染敗血性休克時
心臟就同時罷工了
血壓一直都在50-60mmHg, 無尿, 嚴重代謝性酸中毒, 血中氧氣濃度不足
一副沒幾個小時就會掛掉的樣子

內科醫師通知我們準備葉克膜搶救
同時馬上幫病人裝上拯救這種心肌梗塞患者休克最有效的主動脈氣球幫浦
我們動作也很快
立刻在心導管室馬上裝上葉克膜
希望可以改善病人的嚴重休克以及爛到透的低血壓以及急性腎衰竭和肺水腫
趕快中斷病人可能馬上休克致死的惡性循環
並觀察病人是否會轉醒

病人很不容易的送到加護病房
我心裡掙扎著是否要馬上準備一下送到開刀房做冠狀動脈繞道手術
由於之前主任開的幾個類似病例幾乎都死在術後的休克中風或是多器官衰竭
我做了一個不尋常的決定
決定先穩定病人的生命徵象一兩天
再讓病人進開刀房做冠狀動脈繞道手術
天知道
我下這個決定的時候
根本不知道幾年後我在讀論文的時候搜尋到早已經有大規模的加州地區的急性心肌梗塞患者併發休克的大量患者統計發現這些接受緊急冠狀動脈繞道手術的患者結局是反而第一天馬上送進去開刀房開刀病人的存活率比第三四天才送病人進開刀房手術的成功率來得有意義的低
雖然作者不敢做太激進的結論
至少
可能在病人最差的情況下開刀不會比先放置葉克膜穩定病人幾天再開刀來得好！

我在葉克膜的幫助之下
成功的挽救了病人急性腎衰竭
小便在當天晚上就出來得很好了
病人的肺水腫也在葉克膜以及主動脈氣球幫浦的幫助下
迅速消退
病人的超大劑量升壓劑強心劑也慢慢調低了
泌尿道感染的細菌也用最強效的抗生素獲得控制
最棒的是
病人轉醒了
好像休克了半天沒有讓他腦袋中風或是缺血性腦病變發生

我在第三天早上
在主任的催促下決定還是要儘速開刀做冠狀動脈繞道手術
希望不要因為葉克膜又出現新的併發症
手術很成功的接了五條血管
病人的葉克膜在兩天後順利拔除
主動脈氣球幫浦則在拿掉葉克膜的隔天也順利移除
他在外科加護病房整整待了十天
才拔管轉出病房
到現在他還一直說
他不相信那個在他拔出令人難受無法講一句話的氣管內管時站在他面前查房的我是他的主治醫師
他說
我太年輕了
怎麼可能....

我倒是不記得那時候他問過我" 您是哪位? "
只記得他鼻頭上因為固定氣管內管以及鼻胃管造成嚴重壓瘡的難看疤痕
每每讓我在門診開藥時都不敢正視他的臉龐

他在門診看了三年多了
前幾年我因為要評定心臟功能是否符合殘障
幫她做了一個心臟超音波
發現心臟功能在術後半年就幾乎回到正常了
從原本的25%變成現在已經超過51%
接近正常人的水準
他講話變大聲
他走路變得快速
已經無聊得每週要爬大坑的山好幾次
殘障手冊則因為心臟功能還不錯
也沒有厲害的心臟衰竭症狀
變成不符合資格
真是始料未及

總算慢慢的我把他放在一年回來四次門診的名單中了
很高興
在開完刀的三年多後他將以無比的勇氣與兩個女兒在澳洲展開新的下半人生...

嚴重慢性肺高壓加上三尖瓣逆流, 我將三尖瓣成功換上人工瓣膜了, 接下來我能期待甚麼???

What to expect after tricuspid valve replacement
這是我最近念的一篇土耳其人寫的論文http://www.ejcts.ch/cgi/content/full/32/2/296

在師傳制的台灣外科醫學教育裡
時常學長或是老闆的主張與觀念就變成一個標準步驟
身為學弟徒弟的我們
很難提出自己的看法
做跟上面的人不同的判斷與決定

所以除非不得以
我不喜歡站在學弟前面看他開刀
深怕會影響他們的人格發展與技術精進
幫我做體外循環預備與手術的學弟一定發現
我喜歡當作自己沒在手術台上讓他們獨力判斷自行處理
除非有重大危險絕不出聲

對於內科醫師老是懷著保護長期看門診的風濕性心臟病的病人
除非內科治療完全失敗或是病人極度神經質
盡量不要會診外科讓病人進開刀房開刀
我只能無奈的接受

我們最近的風濕性心臟病手術患者時常可以遇到幾乎跟全身血壓一樣高的慢性肺高壓的患者
肺動脈壓力在正常成年人只有20-30毫米汞柱
可是這些在內科拿了一輩子心臟藥認識毛地黃比年輕醫師還熟悉的病人
肺動脈壓力在平靜全身麻醉的狀態下還可以跟血壓一樣高動輒90-100毫米汞柱
那表示他們運動狀態下
肺動脈壓力將是超出全身血壓的

我問過我們主任
這類病人我們將他的二尖瓣瓣膜置換掉將他的主動脈瓣膜置換掉
還可以開刀嗎???( 意思是開刀會不會導致病人的提早死亡 ？）
開刀有用嗎???（ 意思是開完刀病人就不喘改善左右心室衰竭的命運了嗎????)
病人可以過幾乎正常人或是比原先好一點的生活長期存活嗎???
( 指的是要不要勸老一點的病人差一點的病人乾脆不要開刀了...)
因為這個題目在我們的心臟外科聖經中幾乎是提到不到一頁的篇幅
唸三遍也搞不懂

主任告訴我幾個簡單的答案
卻花了我很久的時間以及讀了許多論文也都只有一點點體會

第一: 理論上只要有機械問題造成肺高壓開完刀都可以改善
第二: 風濕性心臟病合併肺高壓三尖瓣嚴重逆流幾乎都是 favor 置換三尖瓣
          理由是, 那個瓣膜怎麼修都不理想修好了也撐不久
第三: 他也沒有在門診中看過多少老老病患(指在外科門診看十年以上者) 這類患者長期回來
           追蹤拿藥的都跑去哪裡了???內科醫師還是老天爺的懷抱???不知道

聽了好像很清楚可是心裡面一直還是沒有確切答案
只是這幾年就照著做
期望病人可以從置換瓣膜中得利
事實卻不盡滿意
病人術前嚴重肺高壓
術後的確肺動脈壓降低一半
可是仔細算他們的肺阻力
還是超標
所有我們真的減輕了右心室的負擔了嗎???
我很懷疑
右心房充填壓
還是必須動輒15-20毫米汞柱
跟術前比較改善一滴滴幾乎一樣
病人的充血性肝腫大還是沒變
術前腹水的術後還是腹水
術前肝功能不良的術後還是肝功能不良
術前喘得不停的
術後還是要在許多藥物幫助下才能在家裡走動

那麼, 我們到底利用外科技術幫了病人多少
我們不是已經將二尖瓣主動脈瓣三尖瓣全換個新的了嗎???
是人力有時而窮還是內科醫師????????????????
我這幾個禮拜有空
就在網路上狂找這類別的醫學中心的經驗
得了一些結論
也才知道這個術前的狀況
光是早期的死亡率就超過2成
差一點的醫院三四成以上
證實這是個suboptimal 的結果
大家反覆的提到
    EARLY..... surgical intervention
才是提升這類患者早期存活率以及長期無症狀存活率的最重要原因
一旦病人的肺動脈壓力高過體循環壓力, 那暗示著
病人很難無症狀存活也幾乎沒有長期存活率可言( 只有37% 的所有手術患者人可能可以活過十年)

所以,
啊～
在內科的leader們的思想還是停留在再想想多個藥少個藥發明個藥打個針住個院加個強心劑
來處理這種心臟內的機械問題之前
在內科的道德正義與反移情作用的交相拔河之際
在心臟外科醫師還沒有得到內科醫師完全的信任之前
在無知病人拼命乖乖吃藥還無法緩解症狀之時
我先悲悼這些可憐的病人...

我承認外科的技術發揮到極限, 可能還是幫不了你們.............................

奇怪的冠狀動脈繞道手術後病人....

那個病人一開完冠狀動脈手術
我心裡有些七上八下
一個是他是我今年度開刀的所有患者
擁有最小的內乳動脈
我必須使用三倍半的放大眼鏡加上最細的縫針
以及幾乎接活體肝移植的小心鬆垮沒有一絲額外張力的的連續縫合
才能仔細完成那個一毫米左右的縫合
還好縫合後的血管流速還不錯
超過40ml/min
可是我就是一直猶豫到底這樣的內乳動脈值不值得拿來接在病人阻塞最嚴重的前降枝動脈上

順利的病人可以隔天拔管當天晚上因為加護病房擠床就被轉到普通病房了
在普通病房他是個出名的病人
因為從轉出加護病房那一夜開始
他每天晚上就一直在床邊趴著痛苦的睡覺
我們一群人查房的時候
一直搞不懂
到底是麻醉醫師忘了多加一些常效型的心臟手術麻醉藥
還是利用神秘的氣功麻醉針灸麻醉或是單一藥物靜脈注射麻醉
讓這個手術後在病房休息的病人如此痛苦

只要白班人力一下班
值班住院醫師與實習醫師一定因為他每天抱怨傷口痛胸痛喘不過氣每晚幫他做一次心電圖以及抽血查急性心肌梗塞指數
每每都正常得不得了
結果一連痛了三四天
我狠下心
決定幫他拔掉可能造成痛苦的胸管以及心包膜腔引流管

奇蹟出現了
病人開始覺得前所未有的舒服
開始每天睡得好吃得好還可以配合復健運動
深呼吸咳痰
果然在手術後第八天出院了

病人一回家
又出現怪異現象
開始沒幾天就打電話給我的專科護理師
一下子詢問要不要吃安眠藥
一下子詢問要不要吃硝化甘油碇
一下子覺得喘不過氣要不要馬上來掛急診

撐了一個禮拜後回診
其實病人精神很不錯
可以自行走動胃口正常沒有咳嗽不舒服
我請他做了心電圖與胸部X光片
希望過早拔掉引流管沒有造成任何後遺症

胸部X光片上沒有任何不正常心臟突然擴大或是肋膜積水
心電圖回來了倒是讓我有些擔心
心跳過速外
還在胸前導極發現有一些心肌缺氧的變化
我再一次告訴病人及家屬我手術中的發現以及我的想法
希望他們可以再做一次心導管檢查
確定我接的血管確定通暢
病人立刻拒絕我的要求
決定看情況再決定

後來病人就消失了
沒再我開完藥的一個禮拜後再度回來門診
結果
今天我的專科護理師才告訴我
他又住院了
內科醫師幫他做了心導管希望我跟他說明一下
我的心裡馬上揪了一下
阿
莫非我擔心的血管塞住了........

我趕緊點選電腦上內科醫師前一天做的心導管檢查
阿
還好
我接的四條血管全部通暢
連我最擔心的內乳動脈接口也很不錯
反而沒想到的是
我們總醫師從病人大腿上取下來的靜脈
卻有個50％左右的狹窄
咦
才短短一個多月
靜脈就出現狹窄了???
是血管擷取時太過粗魯呢
還是內生性的血塊塞在這條冠狀動脈繞道血管的瓣膜上
如此可能影響我最後一個右冠狀動脈接口的血流
所幸內科醫師以氣球很快的將這個奇怪的病灶以氣球擴張解決了

相信這樣的處理將是對這個病人最好的處置
我要再去看看他的臨床表現
希望可以知道這個病人是否這樣處理後
一切安好...
對於如此表現詭異的冠狀動脈繞道術後病人
我有些不明其理
真是奇怪!!

紀念那個冠狀動脈破裂的病人

自己做了幾年的所謂由能力做血管內處理的心臟血管外科醫師
我們都知道
有些避免不了的併發症從打針穿不銹鋼導絲
將導絲扭動前進後退順時鐘轉逆時鐘轉退後打圈硬推等等手法
通過血管狹窄的地方以及打氣球做血管擴張及至置放血管支架

每個動作都可以發生嚴重併發症
最常見的是
倒絲前進沒有幾公分就跑到血管外面了
病人馬上抱怨手痛血管內強力的血柱強力從這個製造出來的洞噴出病人的血管周圍馬上腫一大包
如果這個狀況出現在做氣球撐開術的時候
那可以想像這時的出血將是更厲害
因為血管被氣球炸破了一個大洞
總是很難自行止血

恐怖的狀況可以發生在髂骨動脈支架手術的時候
往往我們使用記憶金屬自行張開的血管支架
偏偏張開的狀況操作醫師覺得不理想又使用氣球撐開一下
意外總是發生在那一剎那
這種髂骨動脈的出血
在沒有併發症經驗的醫師手上
病人可以直接休克死在手術台上

我記得在聖地牙哥血管醫學會一個日本裔的美國醫師演講的同時
稍微調查了一下
80％的血管外科醫師幾乎都遇過這個問題
只是大家不好意思承認有多少病人因為出血休克來不及搶救

所以
在我們跟家屬病人講血管支架的優點的時候
我總是不忘加上這些可能的嚴重併發症
誰知道會不會發生遇到....

如果這個血管爆裂的狀況發生在冠狀動脈氣球擴張或是支架置放的時候
唉
那就悽慘了
厲害的內科醫師搶救回來很多個
他們使用有包覆的血管支架緊急塞住破裂孔然後迅速的抽掉溢出積在心包膜腔內的積血
還蠻能即時成功搶救回病人
甚至還能做完所有的支架植入
好像沒發生過事情一樣

當然也有因為沒有辦法做包覆性支架植入直接將氣球打在冠狀動脈內
迅速將病人直接送進開刀房修理的病例

有時候我在想
我如果遇到這種患者
我是將這個破掉的冠狀動脈縫合起來
將內科醫師用氣球塞住的那一段血管修補好
將氣球洩氣
幫病人裝上葉克膜
再原封不動的將病人送回給內科
請他們繼續發揮通血管的強大本領
完成他們的未盡事業...
還是英雄感作祟
跟家屬說這個病人還是轉來外科處理吧
透過外科的技術
我們可以一次做完所有問題血管的繞道手術
將所有的我們認為應該處理的血管
而內科認為我們處理不好的血管
或是他們很容易很願意力勸病人家屬與病人可以不用開大刀簡單解決的血管
做個示範表演
然後奇蹟式的解決病人的心臟問題....

然後我就不禁思考
站在病人的家屬與病人的角度來想
先說這個問題可以內科處理也可以外科處理
可是內科處理死亡率低
簡單有效幾乎都會成功
健保也有幫忙給付
不需動大手術留下一輩子的難看疤痕
強力建議病人家屬與病人選擇聰明人都會選擇的內科治療
然後內科處理失敗
病人休克血管塞住急性心肌梗塞心肌大片壞死
心包膜填塞緊急手術
手術的風險從原先的外科5%,頂多10%好了而內科不到1%
一下子變成90%
這是發生了什麼事
家屬及病人為甚麼要接受這樣的結果
是因為充分告知後深思熟慮的選擇
是千分之幾萬分之幾罕見的併發症
還是？？？？？？？？？？？
????

看著病人完全不會收縮的左心室前壁
即使我們將他的夠大條的有受到這次冠狀動脈爆裂影響的諸分支血管
一個個都做好了繞道手術
可是心臟功能已經嚴重受損
宣告只有左心室輔助器可以救病人一命
可是有多少家庭負擔得起一套攜帶型的左心室輔助器呢?????
他還有機會走出醫院嗎?????

應該找一找這類患者其他醫學中心有沒有整理出來最可能搶救回病人的最佳處置劇本
或許
可以有個比較可行的答案...

開心手術後遺症處理中心

今天看學弟將嘉長轉來的病人送到開刀房開刀
我終於確認
我們心臟外科在處理開心手術的併發症一定享譽全台了

我們弄了不少自己製造出來的胸骨骨髓炎縱膈腔炎
弄過X清醫院開完心臟大腿傷口爛掉一個月癒合不起來的傷口
弄過X田醫院開完瓣膜整個胸骨爛穿敗血性休克轉來本院的病例
現在連嘉長都可以寫張條子叫病人轉來我們這裡清傷口做高壓氧
那真是太神奇了 ...

我們總醫師將爛掉穿孔的開心手術傷口切開
看到據說是" 有史以來最嚴重的胸骨骨髓炎 "
反正就是整根胸骨爛掉必須拆掉所有的胸骨鋼線切切除所有胸骨連同肋軟骨直到肋骨硬骨部分才能收拾

我們今天看了病人第一次擴創後的傷口
嗯, 真不錯
只剩下一根肋軟骨沒有切除還沒看到健康的硬質骨而已
簡直有PRO 的水準
只要再清創幾次就可以翻皮瓣補皮了
太厲害了

所以我們查房完, 決定封他為" 開心手術併發症處理中心主任 "
應該很當得起才對
清爛骨, 連續清洗縱膈腔血塊膿瘍, 翻皮瓣....
似乎只差一個補皮而已
哈哈哈哈哈......